REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS

PRESUPUESTOS PARA PROCEDER AL REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS

“4. Pues bien, precisadas las anteriores resultas corresponde analizar los presupuestos que el ordenamiento jurídico regula en torno a una petición de reintegro de gastos médicos privados ante el ISSS.

Al respecto, el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS establece lo siguiente.

«Sin perjuicio de lo dispuesto en el Art. 17 del Reglamento para la Aplicación del Régimen del Seguro Social, en casos excepcionales el Instituto reconocerá el valor de los gastos ocasionados por la atención médico-quirúrgica o dental, hospitalización y medicinas suministradas y exámenes practicados a los asegurados que, por razón del lugar, gravedad, urgencia u otras circunstancias similares, no hayan sido atendidos en los servicios del Instituto, previa calificación y justificación ante el Consejo Directivo» (el subrayado es propio).

Del texto legal se colige que, para que exista la obligación de reintegrar gastos médicos privados, es necesario que el derechohabiente del ISSS no haya sido atendido en alguno de sus centros asistenciales por razón del “lugar, gravedad, urgencia u otras circunstancias similares”.

Al respecto, a partir de los documentos relacionados en los apartados 2 y 3 supra, esta Sala cuenta con dos bloques probatorios que proponen circunstancias contrapuestas con relación a la “gravedad, urgencia” del demandante al momento de solicitar asistencia médica: (i)en primer lugar, los documentos emitidos por el personal médico del ISSS, de los cuales no se vislumbra un diagnóstico relativo a un infarto al momento en que éste solicitó asistencia en la unidad “15 de septiembre” del ISSS, ni la necesidad de un cateterismo; y,(ii) en segundo lugar, los documentos privados emitidos por el personal médico del Hospital de Diagnóstico, que evidencian que el actor tenía una condición médica relativa a un infarto agudo de miocardio.

Con el objeto de resolver la disyuntiva probatoria planteada, esta Sala aplicará el sistema de valoración de la prueba que el ordenamiento jurídico ordena, en atención a las reglas planteadas en los artículos 341 y 416 del Código Procesal Civil y Mercantil:

«Art. 341.- Los instrumentos públicos constituirán prueba fehaciente de los hechos, actos o estado de cosas que documenten; de la fecha y personas que intervienen en el mismo, así como del fedatario o funcionario que lo expide. (…)»

«Art. 416.- El juez o tribunal deberá valorar la prueba en su conjunto conforme a las reglas de la sana crítica. No obstante, lo anterior, en la prueba documental se estará a lo dispuesto sobre el valor tasado (…)».”

A PESAR DE EXISTIR ATENCIÓN MÉDICA Y LA PRÁCTICA DE LOS EXÁMENES INICIALES PERTINENTES, NO SE CONFIGURÓ, UNA DECLARACIÓN MÉDICA, EMITIDA POR UN PROFESIONAL DEL ISSS, RELATIVA A LA EXISTENCIA DE UN INFARTO

“5. Pues bien, de la lectura de la hoja de remisión del actor al Hospital General del ISSS, suscrita por la doctora EB, en fecha uno de julio de dos mil catorce, se advierte que no se reportóque el actor hubiese sufrido-o padeciere en ese momento-un infarto agudo al miocardio. Tampoco se expresa alguna lesión coronaria degravedad que exigiese, con urgencia, un cateterismo. Por el contrario, la profesional en mención precisó, como motivo de la remisión al hospital antedicho, el diagnóstico relativo a un “síndrome vertiginoso” y el resultado positivo a “isquemia”de una prueba de esfuerzo realizada con anterioridad.

Por otra parte, al ser atendido el demandante en el Hospital General del ISSS, se procedió a una evaluación general de su condición. Así, a partir de su sintomatología, se estableció como plan de acción una medicación para tratar el síndrome vertiginoso y, además, su remisión al cardiólogo para que este último pudiese complementar la prueba de esfuerzo positiva a isquemia.

Como se advierte, a pesar de existir atención médica y la práctica de los exámenes iniciales pertinentes, aún no se configura, a esta instancia, una declaración médica, emitida por un profesional del ISSS, relativa a la existencia de un infarto.”

LA SOLA CONCLUSIÓN DE UN MÉDICO PRIVADO, CONSIDERADA Y SIN NINGUNA VINCULACIÓN CON OTRO ELEMENTO DE PRUEBA, NO PUEDE DESTRUIR LA PRESUNCIÓN DE VERACIDAD QUE POSEE EL DICTAMEN INICIAL FIJADO POR LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ISSS

“Ahora, si bien la asistencia médica que sería brindada por el cardiólogo demoraría dos días, según lo precisado por la parte actora en su demanda, el cuadro médico diagnosticado no implicaba, materialmente, una situación de “urgencia” que exigiera una respuesta diferente por los servidores públicos del ISSS.

En otro sentido, aunque el reporte postoperatorio del actor -del Hospital de Diagnóstico-determinó la existencia de un infarto agudo de miocardio, dicha conclusión debe integrarse con las apreciaciones técnicas vertidas por los profesionales que, en el momento crítico, examinaron al impetrante bajo los protocolos respectivos. En este orden de ideas, la sola conclusión de un médico privado, considerada autónomamente y sin ninguna vinculación con otro elemento de prueba, no puede destruir la presunción de veracidad que posee el dictamen inicial fijado por los servidores públicos del ISSS.”

EL ACTOR POR LA CARGA DE LA PRUEBA, DEBE PRESENTAR ELEMENTOS IDÓNEOS, ÚTILES Y PERTINENTES PARA ROBUSTECER LA CONCLUSIÓN PRIVADA, DE SU CONDICIÓN MÉDICA; NO SE ACREDITÓ LA SITUACIÓN DE GRAVEDAD Y URGENCIA AL SOLICITAR ASISTENCIA MÉDICA AL ISSS

“Aquí es relevante mencionar que el reporte post operatorio relacionado, mismo que apoya la pretensión del actor, no fue introducido por éste sino por la autoridad demandada. No obstante, en virtud del principio de comunidad de la prueba, efectivamente resulta favorable al planteamiento de la demanda, con las limitaciones que esta Sala ha venido precisando. Ahora, lo que importa destacar es que el demandante, pese a tener la carga de la prueba, no presentó elementos idóneos, útiles y pertinentes para robustecer la conclusión privada acerca de su condición médica; verbigracia:los diagnósticos de los cardiólogos privados que, según texto de la demanda, lo atendieron; los exámenes, resultados y conclusiones de tales profesionales;y, el reporte médico de ingreso en el Hospital del Diagnóstico mediante el cual se acreditesu condición al momento de su atención inicial, su diagnóstico de ingreso, los exámenes practicados y la opinión que justificó su intervención quirúrgica.

Por el contrario, el impetrante se limitó a presentar, únicamente junto con su demanda -puesto que en la fase probatoria no participó-,copias simples de la hoja de referencia al Hospital General del ISSS, de las facturas generadas del servicio privado recibido y de un comprobante de atención de emergencia del treinta de junio de dos mil catorce (documentos que no refieren, según su contenido, los presupuestos de“lugar, gravedad, urgencia u otras circunstancias similares” a las que se refiere el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS).

Así las cosas, de la integración y valoración conjunta de la prueba introducida al debate, no se tiene por acreditado que el demandante, al momento de solicitar asistencia médica al ISSS, se encontraba en una situación de gravedad y urgencia. En este sentido, la omisión probatoria del señor AM resulta determinante en el presente caso.”

POR LA ESCASA PRUEBA APORTADA EL ACTO ADMINISTRATIVO IMPUGNADO NO ADOLECE DE LOS VICIOS DE ILEGALIDAD ALEGADOS, NO PUEDE SOSTENERSE EL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS QUE CONDICIONAN EL REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS

“6. A partir de lo expuesto en los párrafos anteriores, esta Sala precisa lo siguiente.

a. Las condiciones médicas del demandante -calificadas de gravedad y urgencia-, al momento solicitar asistencia, tanto en la unidad médica 15 de septiembre del ISSS, como en el Hospital General del ISSS, no han sido comprobadas.

b. No existió un diagnóstico de infarto o de alguna lesión coronaria de gravedad que exigiese, con urgencia, un cateterismo para el actor. Por el contrario, el diagnóstico médico fijado en los lugares en los que fue atendido, fue el relativo a síndrome vertiginoso y vértigo periférico.

c. La asistencia médica del ISSS se brindó de forma inmediata y la misma consistió en la indicación de medicamentos para contrarrestar el vértigo diagnosticado, electrocardiogramas, radiografía de tórax, entre otros.

d. De la escasa prueba aportada por la parte actora no puede sostenerse el cumplimiento de los requisitos que condicionan el reintegro de gastos médicos regulados en el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS (“gravedad, urgencia u otras circunstancias similares que impidieron los servicios del ISSS”).

Con fundamentos en las premisas anteriores, es concluyente que el acto administrativo impugnado no adolece de los vicios de ilegalidad alegados.”