GASTOS MÉDICOS
LA URGENCIA CONSTITUYE UNA CONDICIÓN
EXCEPCIONAL EN EL AFILIADO AL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL QUE POR
SU ESPECIAL CONDICIÓN MÉDICA, REQUIERE ASISTENCIA
MÉDICA INMEDIATA E INTEGRAL
“Precisados los hechos concretos a la base de la controversia, conviene
referirse a la petición de reintegro por gastos médicos deducida por la parte
actora en sede administrativa.
Pues bien, la demandante solicitó al Consejo Directivo
del ISSS el reintegro de gastos médicos hospitalarios realizados en el Hospital
de Diagnostico, por la cantidad de un mil quinientos veintiséis dólares de los
Estados Unidos de América con noventa y un centavos de dólar ($1526.91), con
fundamento en la falta de prestación de una «(...)
asistencia médica, de forma urgente [y] oportuna (...)» (folio 31 vuelto del expediente administrativo).
Al respecto, de folios 13 al 16 del expediente administrativo consta el
informe técnico de la División de Evaluación y Monitoreo, Departamento de
Atención Hospitalaria del ISSS, en el que concluyó -después de analizar el
expediente clínico de la actora generado en el Hospital General del ISSS y la
documentación presentada por la demandante en su solicitud-, lo siguiente: «(...)
a) La paciente consultó por una complicación de su cirugía en el ISSS siendo
atendida por médicos y enfermeras dentro del tiempo considerado como adecuado
según las normas. b) Se realizaron los estudios que eran necesarios para
concluir en el caso de la paciente en tiempo adecuado. c) Debido a que se
necesitaba colocar catéter intravenoso y que la paciente presentaba múltiples
sitios de venopunción y venas trombosadas (por el manejo durante su anterior
ingreso) hubo necesidad que dos personas puncionaran el miembro superior hasta
que se pudo colocar el catéter (lo que se hizo a las 14:50 horas) d) Los
familiares se llevaron a la paciente sin avisar de su retiro, llevándose
incluso la ropa hospitalaria para buscar un hospital privado. e) No se denegó
la atención por lo que no se justifica la aplicación del artículo 40 (...)».
En este orden, la autoridad demandada, con fundamento
en el informe técnico relacionado, determinó que los motivos aducidos por la
demandante para justificar el reintegro por gastos médicos solicitado, no se
adecuaban a lo contemplado en el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS.
3. El artículo 40 de las
DGPIOA-DEISSS establece lo siguiente: «Sin perjuicio de lo
dispuesto en el Art. 17 del Reglamento para la Aplicación del Régimen del
Seguro Social, en casos excepcionales el Instituto reconocerá el valor de los
gastos ocasionados por la atención médico-quirúrgica o dental, hospitalización
y medicinas suministradas y exámenes practicados a los asegurados que, por
razón del lugar, gravedad, urgencia u otras circunstancias similares, no hayan
sido atendidos en los servicios del Instituto, previa calificación y
justificación ante el Consejo Directivo».
Conforme con la anterior disposición normativa, el reintegro de gastos
médicos pretendido por la parte actora está sujeto a las siguientes
condiciones.
i.
Que los gastos se
hayan generado por servicios médico-quirúrgicos o dentales, hospitalización,
medicinas y exámenes practicados.
ii.
Que tales servicios
no hayan sido prestados por el ISSS por razón del lugar, gravedad, urgencia u
otras circunstancias similares del afiliado respectivo.
Ahora, el
cumplimiento de tales requisitos debe acreditarse por el afiliado respectivo
ante el Consejo Directivo del ISSS, autoridad administrativa con la facultad
para calificar la concurrencia de los mismos en el caso concreto.
5. Analizadas las anteriores premisas fácticas y jurídicas, esta Sala advierte
que las circunstancias excepcionales de la demandante al momento de solicitar
asistencia médica en el Hospital General del ISSS, constituyen razones de
urgencia -como lo indica el artículo 40 de
las DGPIOA-DEISSS- que justifican el requerimiento extraordinario de servicios
médicos privados y el reintegro de su pago por parte del ISSS.
Al respecto, esta Sala hace las siguientes consideraciones.
La urgencia a la que hace referencia el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS, como
requisito para acceder al reintegro de gastos médicos, constituye una condición
excepcional en el afiliado al ISSS quien, por su especial condición médica,
requiere asistencia médica inmediata e integral.”
CARACTERÍSTICAS DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
MÉDICOS, DEBE SER INMEDIATA E INTEGRAL
“En ese sentido, la
prestación de los servicios médicos debe gozar de dos características: ser inmediata e
integral. Consecuentemente, los servicios
médicos recibidos por la actora no debieron limitarse a actividades
preparativas, iníciales o diagnósticas sin ninguna concreción inmediata para el
tratamiento integral de sus padecimientos.
En el caso en
estudio, esta Sala verifica que si bien existió suministro de medicamentos, ingreso
hospitalario (mismo que, debe precisarse, no se materializó con la ubicación de
la paciente en el área destinada para ello) y práctica de ciertos exámenes
médicos, estas actividades fueron diagnósticas y no trascendieron a un
tratamiento directo contra la afección que aquejaba a la paciente.”
LA PETICIONARIA POSEE UNA
ESPECIAL CONDICIÓN DE VULNERABILIDAD POR SER ADULTA MAYOR
“Concretamente, la condición médica de la demandante, expuesta en los
siguientes términos: «(...) 5 días
de haber sido operada de PTR izquierda, manejada c ATBS orales y aspirina (...)
EF.: miembro
inferior izquierdo: apósito se observa limpio y no hay eritema alrededor. Hay
edema a tensión de la pierna + rubor en el pie. Pulso pedio débil (debido a
edema). Sq.: PTR + sosp. trombosis venosa (...)» (folio 60 frente); exigía -razonablemente- la
prestación de asistencia médica inmediata e integral.
En este punto debe precisarse que la demandante posee una especial
condición de vulnerabilidad dado que se trata de una adulta mayor -artículo 2 de la Ley de Atención
Integral para la Persona Adulta Mayor (LAIPAM)- puesto que a la fecha de los
hechos tenía ochenta y cinco años.
Esta condición, reconocida expresamente en la ley para efecto de protección
integral, no debió ser desconocida por la autoridad demandada en el ejercicio
de sus potestades administrativas.
En este orden de
ideas, toma relevancia el hecho que, a las once horas veinte minutos del día
once de septiembre de dos mil once, luego de un examen físico practicado a la
demandante por un médico ortopeda, dicho profesional diagnosticó una posible “trombosis
venosa” por lo que era necesario su
ingreso en el centro de atención hospitalario.”
LAS CONDICIONES FÍSICAS
Y MÉDICAS COMO ADULTO MAYOR Y SU ESTADO POST-OPERATORIO DE PRÓTESIS TOTAL DE
RODILLA, NO PERMITÍAN ADECUARSE Y/O SOPORTAR UN AMPLIO PERÍODO DE ESPERA PARA
QUE DIERAN INGRESO HOSPITALARIO
“Ahora, es preciso
acotar que el período de espera de la demandante para que se ejecutara su
ingreso hospitalario fue considerablemente amplio, concretamente, siete horas
veintitrés minutos. En ese contexto y bajo la lógica común, las condiciones
físicas y médicas de la demandante, como adulto mayor y en un estado
post-operatorio de prótesis total de rodilla, no le permitían adecuarse y/o
soportar un amplio período de espera para la concreción de los servicios de
atención médica. En este sentido, los servidores públicos respectivos debieron
generar inmediatez, celeridad y eficiencia en la atención que se intentaba
prestar
Por otra parte, el
estado de vulnerabilidad natural de la demandante como adulta mayor, la
condición médica diagnosticada y el amplio período de espera para la ejecución
de su ingreso hospitalario, fueron circunstancias determinantes para crear en
la actora un estado psicológico de urgencia a partir del cual consideró inminente
una consecuencia mayor y, por ello, vio justificado su retiro del Hospital
General del ISSS y la búsqueda de asistencia médica en un centro hospitalario
privado.
En este punto es
oportuno señalar que la LAIPAM reconoce como derechos fundamentales de las
personas adultas mayores: ser atendido con propiedad, recibir asistencia
médica, en forma oportuna y eficaz, con miras a prevenir complicaciones y
deficiencias funcionales, restablecer la salud y rehabilitar las deficiencias y
discapacidades que hayan podido producirse, así mismo, tienen derecho a recibir
buen trato, consideración y tolerancia de forma preferente cuando realicen
gestiones personales ante las dependencias del Estado (artículos 5 ordinales
2°, 5° y 6°, 10, 12, y 27).
Además, no debe perderse
de vista que el ISSS, por medio de su titular, es miembro integrante del
Consejo Nacional de Atención Integral a los Programas de los Adultos Mayores
(artículo 7 ordinal 5° de la LAIPAM).”
LA CONDICIÓN DE LA
ACTORA SE ADECUA A LA SITUACIÓN DE URGENCIA QUE ES UN REQUISITO PARA ACCEDER AL
REINTEGRO DE LOS GASTOS MÉDICOS EROGADOS EN EL CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICO
PRIVADO
“Precisado lo
anterior, debe concluirse que las condiciones fácticas de la demandante al
momento de la solicitud de los servicios médicos respectivos en el servicio de
emergencia del Hospital General del ISSS, evidenciaban una situación de urgencia, por lo que el referido instituto, por medio de su personal, estaba en la
obligación de brindar servicios inmediatos e integrales, minimizando, en
atención a la especial condición de la actora, los período de inicio y
concreción de los servicios; todo ello a fin de evitar el sufrimiento físico y
sicológico de la paciente.
Así, en el presente
caso, si bien el ISSS sometió a la actora a la evaluación médica de un doctor
especialista (ortopeda), un examen doppler, pruebas de laboratorio y el suministro de ciertos medicamentos analgésicos,
tal actividad preparatoria no concluyó en la prestación de servicios inmediatos
e integrales que respondieran de forma adecuada a la situación de urgencia
manifestada en la demandante.
De ahí que, en el
presente caso, la condición de la actora se adecua a la situación de urgencia
regulada en el artículo 40 de las DGPIOA-DEISSS como requisito para acceder al
reintegro de los gastos médicos erogados en el centro de atención médico
privado.
Consecuentemente, el acto administrativo impugnado es ilegal y, por ello,
la pretensión de la demandante debe ser estimada.”