DERECHO A LA SALUD DE PACIENTES CON HEMOFILIA
CONCEPTO DE SALUD
“IV. 1. A. En la Sentencia
de fecha 21-IX-2011, emitida en el Amp. 166-2009, se afirmó que la
salud en sentido amplio hace referencia a un estado de completo
bienestar físico y mental de la persona, cuyo disfrute posibilita a los
individuos el contar con una de las condiciones necesarias para poder vivir
dignamente. Dicha condición no se reduce a un simple objetivo o fin a alcanzar
por el Estado, sino que, además, se perfila como un derecho fundamental que posee
toda persona a acceder a los mecanismos que han sido dispuestos para asegurar
la prevención, asistencia y recuperación de la salud, en los términos previstos
en los arts. 2 y 65 de la Cn. y la legislación de la materia.”
REGÍMENES PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS DE
SALUD PÚBLICA
“Así, con base en lo dispuesto en los
arts. 65 al 69 de la Cn., se han diseñado dos regímenes para acceder a los
servicios de salud pública, a saber: (i) un régimen
contributivo, al cual pertenecen los sujetos vinculados laboralmente y
los independientes con capacidad de pago; y (ii) un régimen
subsidiado por el Estado, al que recurren aquellos que no se
encuentran dentro del referido sistema de seguridad social y no pueden asumir
los costos de una asistencia médica privada.”
ASPECTOS
ESENCIALES QUE INTEGRAN SU ÁMBITO DE PROTECCIÓN
“B. Respecto
al contenido específico del derecho a la salud, la
jurisprudencia constitucional –v.gr., en la Sentencia de fecha
21-IX-2011, pronunciada en el proceso de Amp. 166-2009– ha desarrollado tres
aspectos o elementos esenciales que integran su ámbito de protección: (i)
la adopción de medidas para su conservación, pues la salud requiere de
una protección estatal tanto activa como pasiva contra los riesgos exteriores
que puedan ponerla en peligro, de ahí que se deban implementar medidas que,
desde el punto de vista positivo, tiendan a la prevención de cualesquiera
situaciones que la lesionen o que restablezcan dicha condición y, desde el
punto de vista negativo, que eviten la comisión de cualquier acto que provoque
su menoscabo; (ii) la asistencia médica, por cuanto debe
garantizarse a toda persona la posibilidad de disponer y acceder al sistema o
red de servicios de salud; y (iii) la vigilancia de los servicios de
salud, lo cual implica la creación de las instituciones y los
mecanismos que vigilen y controlen la seguridad e higiene de las actividades
profesionales vinculadas con la salud.”
EXIGE
QUE EL SISTEMA DE SALUD DEL PAÍS ESTE EN CONSTANTE REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN EN
LAS TÉCNICAS, MÉTODOS TERAPÉUTICOS Y MEDICAMENTOS
“Este derecho
fundamental exige, por su propia connotación, que el tipo de asistencia médica
que se ofrece en el sistema de salud del país se encuentre sometido a una
continua revisión y actualización, con el objeto de que se brinden a la
población las técnicas quirúrgicas, métodos terapéuticos, medicamentos, etc.,
idóneos para tratar determinado padecimiento y, de esa forma, ofrecer
al paciente un tratamiento eficaz para el restablecimiento pleno de su salud o
bien la posibilidad –a quienes se ven obligados a vivir con una enfermedad
permanente– de tener una mejor calidad de vida.”
JUSTIFICACIÓN
ANTE LA NEGATIVA DE ALGÚN ESTABLECIMIENTO PERTENECIENTE AL SISTEMA PÚBLICO DE
SALUD DE APLICAR UN MÉTODO O PROCEDIMIENTO CLÍNICO O DE SUMINISTRAR ALGÚN
MEDICAMENTO A UNO DE SUS PACIENTES
“Desde esta
perspectiva, la omisión o negativa de algún establecimiento perteneciente al
sistema público de salud a aplicar un método o procedimiento clínico o a
suministrar algún medicamento a uno de sus pacientes, solo se encuentra
justificada cuando se ha comprobado, de manera concluyente, que aquellos no son
adecuados desde el punto de vista médico para tratar la enfermedad o no dan
garantías plenas de que contribuirán a la restauración de la salud sin
menoscabo de la integridad o la vida del paciente.
B. Otro aspecto a
destacar es la posibilidad de aplicar al derecho a la salud algunos criterios
utilizados por este Tribunal –v. gr., en la Sentencia de"
fecha 3-XII-2010, pronunciada en el proceso de Amp. 584-2008– para valorar la
constitucionalidad de las actividades estatales encaminadas a la conservación y
protección de los derechos fundamentales que requieren de acciones positivas de
parte del Estado.”
CRITERIO DE ACCESIBILIDAD
“Con base en el criterio de la accesibilidad, tal
como se ha señalado en la Observación General n° 14 del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas todas las personas tienen
derecho a: (i) acceso físico, social y económico a servicios
adecuados de prevención, atención y rehabilitación de la salud; (ii) disponer
de los establecimientos, recursos y personal capacitado para la práctica de
exámenes que coadyuven al diagnóstico de sus padecimientos; y (iii) que
se les apliquen los medicamentos, terapias y métodos que se consideren
necesarios y adecuados, desde el punto de vista científico y médico, para el
restablecimiento de la salud o, en los casos en que se desconoce la existencia
de una cura, que disminuyan el sufrimiento o las consecuencias de la enfermedad,
con el objeto de brindarles una mejor calidad de vida.”
PROFESIONALES Y
LAS ENTIDADES DE SALUD DEBEN BRINDAR LA MEJOR ALTERNATIVA PARA TRATAR UNA
ENFERMEDAD
“En este contexto,
los profesionales y las entidades de salud deben brindar la mejor alternativa para
tratar una enfermedad, por lo que, en atención al contenido específico
del derecho a la salud, no pueden limitarse a suministrar el tratamiento
terapéutico considerado como básico para determinado padecimiento, sino que
deben realizar gestiones y acciones pertinentes para administrar al paciente
los métodos, fármacos y técnicas más apropiados, cuando representen una forma
más efectiva para el restablecimiento de su salud.”
DEFINICIÓN DE SALUD
“En consecuencia, a
partir del contenido de nuestra Constitución, la salud se proclama como un
derecho fundamental, inherente a las personas, que encuentra su sentido más
concreto en la exigencia a los poderes públicos de que "toda
persona" reciba primordialmente la asistencia médica y el tratamiento
terapéutico adecuados para aliviar sus afecciones físicas y/o mentales, por
cuanto la salud representa una de las condiciones esenciales que posibilita a
los sujetos tener una existencia física digna y, con ello, desarrollar
plenamente su personalidad y sus potencialidades.”
GARANTÍA A LOS GRUPOS EN SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD
MEDIANTE LA ADOPCIÓN DE MEDIDAS SANITARIAS IDÓNEAS Y NECESARIAS PARA SU
PRESERVACIÓN
“D. Finalmente,
debe mencionarse que el Estado se ha comprometido a proteger el derecho a la
salud de toda persona, sin distinción de raza, religión, ideología política,
condición económica o social u otra característica –art. 3 de la Cn.–, siendo
una de las implicaciones de dicho compromiso el garantizar a los grupos en
situación de vulnerabilidad el ejercicio de los referidos derechos
fundamentales y otros conexos, mediante la adopción de las medidas sanitarias
idóneas y necesarias para su preservación.”
PACIENTES HEMOFÍLICOS
“En ese orden, los
pacientes hemofílicos son individuos con un cuadro clínico particularmente
crítico, pues el trastorno genético del cual padecen es muy raro, de carácter
permanente y altamente incapacitante en caso de no ser abordado con el esquema
terapéutico idóneo; de manera que constituyen un sector de la sociedad en
evidente situación de vulnerabilidad y, en consecuencia, sus particulares
circunstancias no solo justifican un abordaje médico y terapéutico especial,
sino que obligan al Estado a materializar acciones que les procuren un pronto
alivio en la fase aguda de su enfermedad y una mejor calidad de vida.”
OBJETIVOS PRINCIPALES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
“
De la Ley de
Creación del Sistema Nacional de Salud (LCSNS) se colige que dicho sistema fue
concebido con el objeto de optimizar la gestión de los recursos destinados a
los servicios de salud pública y unificar los esfuerzos institucionales en las
actividades de prevención, intervención y vigilancia de la salud. De acuerdo
con el art 3 de la LCSNS, el SNS tiene como principal objetivo garantizar a la
población el acceso a los servicios de salud, cumpliendo con los principios de
universalidad, dignidad humana, éticos, calidez, equidad, solidaridad,
subsidiaridad, calidad, eficacia, etc.; para lo cual, según lo dispuesto en
el art. 5 de la LCSNS, los miembros del sistema tienen la obligación
de participar en la formulación de la PNS –con la coordinación del ente rector–
y de realizar todas las acciones y estrategias necesarias para brindar a la
población la asistencia sanitaria antes descrita, siendo uno de los campos de
acción en los que se enfoca la PNS para alcanzar tal objetivo el de
"medicamentos e insumos médicos y no médicos", tal como lo dispone el
art. 7 letra m) de la LCSNS.”
SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESTÁ OBLIGADO A ELABORAR Y
EJECUTAR LA POLÍTICA INTEGRAL DE SALUD PARA LA ATENCIÓN DE MENORES DE EDAD QUE
PADEZCAN ENFERMEDADES CRÓNICAS
“B. En
el caso particular de los menores de edad, de acuerdo con el art. 21 de la Ley
de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia (LEPINA), el Estado debe
garantizar el derecho a la salud integral de este sector poblacional mediante
el desarrollo de las políticas públicas y programas que sean necesarios. Dicha
disposición también refiere que la ausencia de tales políticas y programas no
exime a las autoridades estatales de la responsabilidad de brindar la atención
requerida en forma individualizada a cualquier persona en etapa neonata,
pediátrica, o en la de adolescencia.
En ese mismo orden,
el art. 25 letras a) y n) de la LEPINA obliga al SNS a elaborar y ejecutar la
política integral de salud para la atención de la niñez y adolescencia en la
atención primaria, entre otros ámbitos, de aquellos menores de edad que
padezcan enfermedades crónicas; además, a fin de unificar los criterios,
procedimientos y terapias farmacológicas que pueden utilizarse, debe establecer
protocolos y guías para la atención de este grupo de la población, en atención
a las particularidades fisiológicas y etarias y las patologías que suelen
presentar.
B. De lo
expuesto en los apartados precedentes, se concluye que, tal como lo requiere el
derecho fundamental a la salud reconocido en el art. 65 de la Cn., el Estado
brinda asistencia pública gratuita a la población sin distinción alguna
mediante la red de centros de asistencia coordinados por el MINSAL, los cuales,
de acuerdo con el art. 19 de la LCSNS, deberán cumplir las normas,
lineamientos, planes y proyectos emitidos por aquel y coordinar acciones entre
los diferentes niveles de atención para la promoción y conservación de la
salud, la prevención y control de epidemias, etc. Y es que, al
encontrarse tales actividades vinculadas a la prestación de una asistencia
sanitaria de calidad, seguridad y eficacia a la población –parte del contenido
del derecho fundamental a la salud– el MINSAL y el resto de instituciones que
conforman el SNS –entre ellas, los hospitales de la red pública adscritos a ese
ministerio– tienen ineludiblemente la obligación de realizar las acciones
positivas pertinentes para ejecutar dichas funciones.”
VULNERACIÓN ANTE LA OMISIÓN O FALTA DE
DILIGENCIA DE LAS INSTITUCIONES QUE CONFORMAN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
RESPECTO A BRINDAR UN TRATAMIENTO IDÓNEO A LOS USUARIOS DE LA RED SANITARIA
PÚBLICA QUE LO REQUIERAN
“De ahí que la
omisión o falta de diligencia de cualquiera de las instituciones mencionada en
el párrafo anterior respecto a la adopción de medidas para garantizar, entre
otras cosas, una suficiente provisión de medicamentos en orden a brindar un
tratamiento idóneo a aquellos usuarios de la red sanitaria pública que lo
requieran, y particularmente si con dicha omisión se podría poner en peligro la
salud, la calidad de vida e, incluso, en riesgo de muerte a grupos de pacientes
especialmente vulnerables, debe entenderse como una conculcación del derecho
fundamental a la salud.
V. Desarrollados los puntos previos, corresponde en este
apartado analizar si las actuaciones de las autoridades demandadas se sujetaron
a la normativa constitucional.
b. Por otra parte, en la audiencia llevada a cabo el
12-XII-2016 se recibió, por disposición de este Tribunal, la declaración de uno
de los testigos propuestos por el director del HNNBB, el doctor […]; así como
el informe de una de los médicos adscritos al IML a cuyo cargo se elaboraron
los dictámenes periciales incorporados al proceso, la doctora […]. En esa
oportunidad, los aludidos profesionales declararon, entre otras cosas: (i) que
hay 4 hematólogos pediatras en el HNNBB y 7 hematólogos pediatras en todo el
país; (ii) que hay un total de 115 pacientes hemofílicos
menores de edad en el registro de ese hospital; (iii) que la
hemofilia se trata en ese hospital a través de la administración profiláctica o
a demanda del factor deficiente; (iv) que de la totalidad de
pacientes hemofílicos del HNNBB solo 43 reciben profilaxis; (v) que,
en algunos casos, a ciertos menores no se les brindó el tratamiento adecuado
debido a la falta de factor VIII en el hospital y, en otros casos, el motivo
fue la inasistencia de aquellos a la consulta correspondiente por vivir en
lugares distantes y no contar sus familias con los recursos económicos
necesarios para su desplazamiento; (vi) que cuando hay
disminución en el inventario de medicamento se hacen gestiones para adquirir
una cantidad adicional, suministrando al paciente de forma supletoria
críoprecipitados o plasma; (vii) que en el periodo comprendido
entre agosto de
B. a. De acuerdo con el art. 331 del Código Procesal Civil y
Mercantil (C.Pr.C.M.), de aplicación supletoria al proceso de amparo, en virtud
de que no se ha demostrado la falsedad de los documentos públicos presentados,
estos constituyen prueba fehaciente de los hechos que en ellos se consignan. En
cuanto a las copias simples presentadas, de acuerdo con los arts. 330 inc. 2° y
343 del C.Pr.C.M., en la medida en que tampoco se ha demostrado su falsedad,
con ellas también se establecen los hechos que documentan.
b. Por otra parte, de conformidad con el art. 30 de la Ley del
Ejercicio Notarial de la Jurisdicción Voluntaria y de otras Diligencias, y en
virtud de que no se ha probado la falsedad de las certificaciones notariales
presentadas, estas constituyen prueba de los hechos establecidos en los
documentos respectivos.
c. Por otra parte, tanto los dictámenes como una de los
peritos que los elaboraron fueron sometidos a debate dentro de la audiencia
correspondiente, en la cual se cumplió con los principios de inmediación y
contradicción, por lo que las partes interrogaron a la perito acerca del
dictamen emitido, quien ilustró, declaró y respondió preguntas concretas sobre
el método seguido, las premisas y las conclusiones obtenidas. Asimismo, este
Tribunal interrogó a la perito sobre puntos específicos del dictamen respecto
de los cuales se requería mayor claridad a su prudencial criterio (art. 387 del
C.Pr.C.M.).
En este sentido, la
prueba pericial presentada cumple con los requisitos mínimos para ser valorada
por este Tribunal junto con los demás elementos probatorios, ya que constan en
este expediente las acreditaciones correspondientes de los peritos designados,
quienes además no expresaron tener algún impedimento para realizar su función
ni fueron recusados por alguna de las partes. Asimismo, los dictámenes
periciales cumplen con las exigencias expresadas anteriormente y fueron
sometidos a debate en la audiencia correspondiente.
d. En cuanto a la prueba testimonial, esta fue producida de
acuerdo con lo prescrito en los arts. 364 y siguientes del C.Pr.C.M., pues el
testigo propuesto por el director del HNNBB fue cuestionado sobre su
conocimiento de los hechos debatidos en el proceso y, posteriormente, se brindó
a la parte contraria la oportunidad de formular el respectivo
contrainterrogatorio. Asimismo, este Tribunal realizó las preguntas
aclaratorias que consideró necesarias. En el interrogatorio se observaron los
principios de inmediación y contradicción y se respetaron los derechos
inherentes a la calidad de testigo. Por ello, es procedente la valoración del
testimonio recibido en la correspondiente audiencia probatoria.
C. Con base en los
elementos de prueba presentados, valorados conjuntamente y conforme a la sana
crítica, se tienen por establecidos los siguientes hechos: (i) que
el tratamiento profiláctico está indicado en pacientes con hemofilia severa o
grave, moderados con fenotipo de grave o antecedentes de sangrado amenazantes
de la vida independientemente de la
gravedad; (ii) que hay diversos esquemas de tratamiento
profiláctico, vinculados con la periodicidad con la que los factores
hemostáticos son aplicados al paciente; (iii) que el
suministro de pequeñas dosis del factor hemostático con una frecuencia mayor se
considera un esquema eficaz de tratamiento profiláctico; (iv) que
la creación y mantenimiento de un esquema de tratamiento profiláctico en el
sistema de salud es rentable a largo plazo, en tanto elimina los elevados
costos relacionados con el tratamiento intrahospitalario que requiere atender a
los pacientes con episodios agudos de artropatía hemofílica u otros síntomas de
la enfermedad; (v) que el desarrollo de inhibidores de los factores
hemostáticos VIII y IX es multifactorial (se da por razones genéticas,
exposición prolongada al factor, edad de inicio de las exposiciones, el tipo de
concentrado de factor, el modo de administrarlo, etc.); (vi) que
el tratamiento profiláctico se asocia con una disminución en el 60% del riesgo
de aparición de los precitados inhibidores en comparación con el tratamiento a
demanda; (vii) que el tratamiento con crioprecipitados y
plasma fresco congelado, utilizado por el HNR y el HNNBB en ausencia de los
factores anti-hemofílicos correspondientes, conlleva riesgo biológico de
transmisión de otras enfermedades; (viii) que al 1-XII-2014 se
registraban 76 pacientes hemofílicos en el HNR, de los cuales 60 padecían
hemofilia A y 16 hemofilia B y, de todos ellos, 59 presentaban la variante
severa de la enfermedad y 14 la variante moderada; (ix) que de
los pacientes atendidos en el HNR por la citada enfermedad ninguno recibía
tratamiento profiláctico a la fecha mencionada en el apartado anterior; (x)
que el motivo por el cual no se implementó un tratamiento profiláctico respecto
de tales pacientes era la poca disponibilidad de factor anti-hemofílico; (xi) que
la totalidad de usuarios atendidos en el HNR presentan daños o incapacidades
físicas como secuela de las hemorragias que la hemofilia produce a nivel
articular, los cuales son irreparables; (xii) que en fecha
16-VII-2013 el paciente […] consultó por un episodio agudo de su patología y se
le informó que el HNR no tenía unidades de factor VIII en existencia, por lo
que solo fue medicado con analgésicos; (xiii) que en fecha
16-VII-2015 el paciente hemofílico […] consultó en el HNR por formación de
fístula y sangrado en el área glútea, presentándose en estado de shock
hipovolémico, ante lo cual el personal de dicho nosocomio le suministró
crioprecipitados en razón de no contar en esa fecha con el factor VIII; (xiv) que
al 19-XI-2014 un total de 118 pacientes hemofílicos se encontraban registrados
én el HNNBB, de los cuales 104 padecían hemofilia A y 14 hemofilia B; (xv)
que de los pacientes mencionados en el apartado anterior 90 presentaban la
versión severa de la enfermedad y 14 la moderada; (xvi) que al
30-I-2015 se registraban en el HNNBB un total de 111 pacientes con hemofilia,
de los cuales únicamente 17 recibían tratamiento profiláctico; (xvii) que
a noviembre de 2016 se encontraban registrados en el HNNBB 110 pacientes con
hemofilia, de los cuales 93 presentaban la forma moderada o severa de la
enfermedad y únicamente 27 se encontraban incluidos en el programa de
profilaxis; y (xviii) que entre los motivos por los que
el HNNBB no proporcionó tratamiento profiláctico a otros pacientes, a pesar de
requerirlo según las guías médicas de atención de dicha enfermedad, fueron el
desabastecimiento del factor hemostático deficiente, la falta de apego al
programa profiláctico ocasionado por problemas de desplazamiento de los
pacientes que vivían a una distancia considerable del nosocomio, y el
desarrollo de inhibidores de los factores de coagulación deficientes.
2. Establecido lo anterior, corresponde verificar si las
autoridades demandadas vulneraron el derecho invocado por los pretensores.
A. a. La parte actora alegó en su demanda
que los directores del HNR y del HNNBB conculcaron su derecho fundamental a la
salud, así como el del resto de pacientes hemofílicos del país, en la medida
que no han procurado el suministro del tratamiento idóneo para prevenir o, en
su caso, minimizar las secuelas de la hemofilia en su organismo. Así, los
peticionarios señalaron que en ambos nosocomios se aplica preponderantemente un
tratamiento "a demanda", esto es, aplicado en caso de agudización del
cuadro clínico de la hemofilia, soslayando la importancia del tratamiento
profiláctico como alternativa médica idónea para los pacientes bajo su cargo.
Además, alegaron que
ni siquiera este esquema de tratamiento "por episodios" es aplicado
correctamente, pues a menudo los factores coagulantes necesarios para controlar
los síntomas de la enfermedad no están disponibles en el inventario de los
hospitales en cuestión; de manera que los pacientes se ven forzados a recibir
tratamientos alternativos como el suministro de hemoderivados o la ingesta de
potentes analgésicos, los cuales implican riesgos sanitarios de contaminación
de otras enfermedades o adicción en el caso de los medicamentos para el control
del dolor.
Lo anteriormente
descrito constituye, para los demandantes, el reflejo de una asignación
presupuestaria insuficiente por parte de la titular del MINSAL, pues a la fecha
no se han destinado los recursos suficientes para garantizar la existencia en
inventario de los factores hemostáticos VIII y IX en caso de agudización de los
síntomas de la enfermedad y mucho menos para implementar un programa de
tratamiento idóneo a los pacientes hemofílicos.
b. Por su parte, las autoridades demandadas
alegaron que su actuación en el presente caso no fue inconstitucional, por
cuanto el tratamiento ofrecido a los pacientes hemofílicos tanto en el HNR como
en el HNNBB es acorde con los estándares internacionales sobre la materia y, en
todo caso, las dificultades de desabastecimiento no son evidencia de
irresponsabilidad sino un reflejo de la precaria situación financiera del país,
por lo que, en dicho contexto, consideran que a la fecha han realizado los mejores
esfuerzos para cumplir con sus atribuciones legales. El director del HNNBB
señaló, además, que el tratamiento profiláctico no puede ser aplicado de manera
generalizada sino que previamente debe llevarse a cabo una evaluación
personalizada de cada paciente; en ese sentido, afirmó que la falta de
cobertura total del programa de profilaxis en ese centro de salud no obedece a
la escasez de medicamentos sino más bien a los resultados obtenidos
con dicho proceso de individualización. Todas las autoridades sostuvieron,
tanto en la contestación de la demanda como en respuesta a la medida cautelar
adoptada por este Tribunal, que la continua exposición a los factores VIII y IX
propia del esquema de tratamiento profiláctico genera la aparición de
inhibidores que anulan la respuesta orgánica a tales componentes terapéuticos,
de manera que la aplicación general de este tipo de tratamiento comportaría
eventualmente resultados perniciosos para los pacientes.
B. a. Al respecto, con base en la documentación adjunta al presente
amparo y la prueba pericial y testimonial vertida en la audiencia
correspondiente, se infiere que el tratamiento médico de primera línea contra
la hemofilia consiste en el suministro de los factores de coagulación VIII y
IX, y que, de las dos variantes de tratamiento en que tales sustancias
son utilizadas –tratamiento profiláctico o tratamiento "a demanda"–,
la que genera mayores beneficios para los pacientes clínicos es la
profilaxis. Y es que, según se ha constatado en este proceso, la
aplicación regular de un esquema terapéutico de profilaxis se vincula con una
menor incidencia de secuelas permanentes de la enfermedad hemofílica
–como el daño articular–, así como con un menor número de ingresos
hospitalarios a consecuencia de la agudización de sus síntomas.
La profilaxis para
pacientes hemofílicos implica la exposición más o menos frecuente de estos a
los precitados factores VIII y IX. Así, se ha comprobado que si bien dicha
exposición puede, en algunos casos, coadyuvar a la aparición de una respuesta
orgánica en forma de "inhibidores" –los cuales vuelven nula la acción
de tales factores en el proceso de hemostasis–, esta complicación no es
atribuible exclusivamente a la aplicación continua de aquellos sino que depende
de otros elementos como la composición genética del paciente, el fenotipo de la
enfermedad, la forma en que los factores son suministrados, entre otros. De
hecho, se vincula a la profilaxis con una disminución de hasta el 60% del
riesgo de aparición de inhibidores por lo que, lejos de complicar el cuadro
clínico del paciente, ayuda a un abordaje más eficaz de la enfermedad.
Además, el desarrollo de
inhibidores únicamente puede ser diagnosticado con posterioridad a la
implementación del tratamiento profiláctico, por lo que no puede descartarse
apriorísticamente la aplicación de esta clase de terapia a los pacientes. En
relación con lo anterior, se ha constatado que, en el supuesto de aparición de
inhibidores, existe la posibilidad de suspender dicho tratamiento o
complementarlo con el suministro concomitante de sustancias como el complejo
protrombínico activado, las cuales restituyen la sensibilidad del organismo a
la acción de los factores coagulantes VIII y IX. En todo caso, esta
complicación del tratamiento restitutivo de factor es de carácter excepcional y
no deviene como consecuencia inexorable de la profilaxis, por lo que tal
eventualidad no justifica la negativa institucional de optar preferentemente
por la aplicación de un tratamiento profiláctico a los pacientes.”
TRATAMIENTO IDÓNEO PARA EL ABORDAJE DE LA
HEMOFILIA ES EL SUMINISTRO PROFILÁCTICO DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN VIII Y
IX POR LO QUE DEBIÓ TENERSE EN CUENTA PARA EL PRESUPUESTO EN LA MATERIA
“Con base en lo
expuesto en los párrafos que preceden, se concluye que, en términos
generales, el tratamiento idóneo para el abordaje de la hemofilia es el
suministro profiláctico de los factores de coagulación VIII y IX, según el
caso, por lo que, en el marco de la política sanitaria del país, debió tenerse
en cuenta la mayor efectividad de dicho esquema terapéutico en orden a
configurar adecuadamente el presupuesto en la materia.
b. Las autoridades demandadas han intentado justificar la
deficiencia en el suministro de los factores hemostáticos deficientes
y la falta de implementación regular de un programa de profilaxis en el alto
costo de los medicamentos y las dificultades financieras que conlleva vivir
"en un país con profundas y múltiples necesidades sociales como El Salvador".
En ese orden, el director del HNNBB sostuvo que "las entidades
administrativas del sector público de salud no están en condiciones de ofrecer
un tratamiento médico por encima de las posibilidades reales del país" y,
por ello, el tratamiento brindado a este sector poblacional debía obedecer a
principios de realismo y progresividad. Este mismo funcionario cambió su línea
de defensa en el transcurso del presente amparo, en el sentido de atribuir la
falta de cobertura total del programa de profilaxis en el HNNBB no ya a la
falta de recursos financieros sino al proceso de evaluación individual de cada
paciente, en cuyo contexto se determinaba que algunos de ellos no eran
elegibles para dicho esquema terapéutico.
Al respecto, se
advierte que la puesta en marcha de un programa de tratamiento profiláctico que
incluya a aquellos pacientes hemofílicos que lo necesiten no es una cuestión
que pueda reducirse a la suficiencia o insuficiencia de recursos materiales. Se
relaciona, más bien, a una adecuada planeación institucional que tome en
consideración las notables ventajas a mediano y largo plazo que tiene la
implementación de este esquema terapéutico en dicho sector de la población. Y
es que, tal como se refiere líneas arriba, el suministro de un tratamiento
profiláctico se encuentra en conexión con un menor riesgo de daño articular,
así como con una importante reducción en los costos sanitarios de atención para
los pacientes hemofílicos.
En relación con esta última idea, mediante
la prueba pericial vertida en este proceso se ha constatado que existen
diversas variantes de tratamiento profiláctico y que, si bien el "estándar
de oro" consiste en la aplicación semanal del factor hemostático al
paciente durante la mayor parte del año, no existe óbice alguno para
que dosis equivalentes del medicamento sean suministradas con una menor
frecuencia pero siempre de manera continua, obteniéndose resultados semejantes
en cuestión de prevención del daño articular, mejoría de síntomas y de la
calidad de vida del paciente, además de la reducción en el costo del manejo
intrahospitalario. Ello es particularmente importante para la
población menor de edad afectada por dicha patología, pues el daño articular
que causa la hemofilia es progresivo y obedece a deficiencias en el manejo de
la enfermedad desde sus inicios.”
IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO PARA LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS NO SE ENCUENTRA
CONDICIONADA TOTALMENTE POR LA FALTA DE RECURSOS ECONÓMICOS
“En
conclusión, puede afirmarse que la implementación de un programa de
tratamiento profiláctico para los pacientes hemofílicos no se encuentra
condicionada totalmente por la falta de recursos económicos, pues existen
variantes de este esquema terapéutico que resultan asequibles aun para un
sistema de salud precario como el nuestro y que ofrecen niveles de eficacia
similares al de las implementadas en países con mayores recursos. Pero
ello no es todo, pues el desarrollo sistemático e institucional de la
profilaxis disminuye los costos del tratamiento médico intrahospitalario que se
brinda a los pacientes en caso de agudización de los síntomas de su
padecimiento, por lo que a largo plazo dicho tratamiento puede resultar óptimo
para las finanzas públicas.”
POLÍTICA
SANITARIA DEL ESTADO RESPECTO A LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
“c. Dicho
lo anterior, es pertinente analizar la política sanitaria implementada en el
país respecto a los pacientes hemofílicos, lo cual puede inferirse a la luz de
ciertos datos estadísticos incluidos dentro del elenco probatorio valorado por
esta Sala. Así, se ha comprobado que de la totalidad de pacientes
hemofílicos del HNR ninguno se encuentra sujeto a profilaxis para el abordaje
de su padecimiento, aplicándose a todos ellos un tratamiento por episodios o
"a demanda", es decir, la restitución del factor hemostático
deficiente en ocasión de la consulta de los pacientes por la agudización de su
enfermedad. Tal circunstancia resulta aún más grave si se tiene en cuenta
que la gran mayoría de pacientes –73 de 76– del HNR eran, en principio,
elegibles para el tratamiento profiláctico, pues presentaban la variante
moderada o severa de esta dolencia.
En el caso del
HNNBB, se constataron los datos de hasta 3 informes estadísticos: (i) a
noviembre de 2014 se encontraban registrados un total de 118 pacientes hemofílicos
en dicho nosocomio, de los cuales 104 padecían hemofilia A y 14 hemofilia B y,
de estos, 90 presentaban la versión severa de la enfermedad y 14 la
moderada; (ii) a enero de 2015 se registraban un total de 111
pacientes –lo cual implica una reducción con respecto a la estadística
anterior– de los cuales únicamente 17 recibían tratamiento profiláctico, no
teniéndose datos sobre el tipo y gravedad de la hemofilia; y (iii) a
noviembre de 2016 se encontraban registrados 110 pacientes con hemofilia, de
los cuales 93 presentaban la forma moderada o severa de la enfermedad y
únicamente 27 se encontraban incluidos en el programa de profilaxis.
La información
citada en el párrafo anterior evidencia, en primer lugar, que ha habido un
descenso en el número de pacientes hemofílicos atendidos en el HNNBB del año
2014 al 2016, desconociéndose las razones a las que obedece tal reducción. En
segundo lugar, se evidencia que una importante mayoría de pacientes
elegibles –en principio– para la profilaxis no se encuentran recibiendo este
tipo de tratamiento.
Las estadísticas e informes anteriormente
descritos permiten aseverar que la política sanitaria del Estado
respecto a los pacientes hemofílicos ha sido históricamente de carácter
reactivo, es decir, ha tenido como propósito fundamental el alivio y
estabilización de los pacientes cuando estos cursan por las fases agudas de su
enfermedad y, en ese orden, se ha postergado hasta la presente fecha la
implementación de una política proactiva con dichos pacientes, la cual
implicaría otorgarle un valor preponderante al tratamiento profiláctico en
razón de los beneficios que este esquema conlleva.
Dicha política
estatal ha ofrecido, hasta la presente fecha, resultados cuestionables desde el
punto de vista de la salud de los pacientes. Y es que según el informe de fecha
1-XII-2014, suscrito por la subdirectora del HNR, todos los pacientes
hemofílicos bajo control en dicho nosocomio presentan secuelas en forma de daño
articular originados por el sangrado constante inherente a la enfermedad. Tales
consecuencias podrían haberse evitado –o, al menos, minimizado– si dichos
usuarios hubieran tenido acceso, desde etapas tempranas de su vida, a un
tratamiento de profilaxis con características acordes a la realidad nacional,
ello en razón de que los informes periciales agregados a este proceso indican
que el tratamiento profiláctico se encuentra vinculado con una menor incidencia
de daño articular y equipara la calidad de vida del paciente a la de una
persona sana.
También resulta
preocupante que, a la fecha, en el HNNBB no se encuentra generalizada
la implementación de un programa de profilaxis, por lo que, de seguir la misma
situación, los menores que hoy consultan en dicho hospital podrían sufrir en el
futuro las mismas secuelas en su organismo que actualmente presentan los
pacientes del HNR. En ese orden, se advierte que en uno de los
informes presentados por la parte actora como fundamento de su pretensión, el
cual fue suscrito en fecha 19-XI-2014 por la jefe de la Unidad Jurídica del HNNBB,
se atribuyó la cobertura deficiente del esquema de profilaxis a "la falta
de presupuesto", lo cual fue coincidente con lo expuesto por el director
de dicho nosocomio en su primera intervención en este proceso.
Sin embargo, en
posteriores intervenciones el director del HNNBB se retractó de su afirmación
manifestando que el motivo por el cual la profilaxis no es aplicada a la
totalidad de pacientes más bien radica en que, con posterioridad a una
evaluación médica integral, solo algunos de ellos son catalogados como aptos
para recibirla. Incluso, dicha autoridad presentó ante este Tribunal un escrito
de aclaración en el cual la aludida jefe de la Unidad Jurídica de ese hospital
desacreditó la versión inicialmente alegada, atribuyéndola a una confusión de
términos. Ahora bien, la considerable dilación con la que se aclaró el supuesto
error de información, aunada al hecho de que tal pronunciamiento fue
coincidente con la incoación del presente proceso, son razones suficientes para
restarle credibilidad.
Finalmente, se advierte que la política
estatal para los pacientes con hemofilia tampoco ha sido capaz de garantizar la
adecuada provisión de los factores hemostáticos VIII y IX y, con ello,
proporcionarles un óptimo tratamiento "a demanda" a aquellos, situación
que ha sido reconocida por las mismas autoridades demandadas y constatada en
este proceso a través de casos como los de los pacientes […], a quienes en
momentos puntuales e incluso con posterioridad a la adopción de la medida
cautelar correspondiente a este proceso se les negó el suministro de los
factores hemostáticos antes referidos alegando la falta de disponibilidad. Ello
ha generado que tales pacientes sean tratados con hemoderivados y potentes
analgésicos, sustancias que –en el caso de las primeras– comportan un riesgo
biológico de contaminación intravenosa de otras enfermedades y –las segundas–
la generación de eventuales problemas de adicción.
El desabastecimiento
de los factores de coagulación VIII y IX constituye una muestra de la falta de
coordinación entre los directores de los nosocomios arriba mencionados y la
titular del MINSAL pues, tal como lo manifestó esta última funcionaria, son los
hospitales los que al momento de elaborar el proyecto de presupuesto en materia
de salud deben realizar una proyección de la cantidad de medicamentos que se
necesitarán en cada ejercicio fiscal. El mencionado desabastecimiento resulta
atribuible a deficiencias en la configuración de las necesidades farmacológicas
para cada año, por lo que todas las autoridades mencionadas comparten
responsabilidad en los casos de falta de atención adecuada por carencia de
dichos medicamentos.
C. a. En consecuencia, se concluye que el funcionamiento
deficiente del programa de tratamiento "a demanda" para pacientes con
hemofilia en el HNR –el cual se traduce en la eventual carencia de factores
antihemofílicos– y la falta de implementación de un programa de profilaxis en
dicho nosocomio y en el HNNBB resultan atentatorios del derecho a la salud de
los demandantes y del resto de pacientes con la enfermedad adscritos al sistema
de salud pública gratuita, pues la insuficiencia de recursos
económicos no basta para justificar, por una parte, la puesta en marcha de un
programa de profilaxis en dichos hospitales –ya que podría haberse optado por
aplicar dicho esquema con variantes de menor coste y de similar eficacia que
resultaren acordes con la realidad de las finanzas públicas– y, por otra parte,
la falta de factores hemostáticos cuando los pacientes lo requieren
urgentemente, dado que tales factores son considerados como el tratamiento de
primera línea para la enfermedad.”
VULNERACIÓN AL DERECHO A LA SALUD DE LOS PACIENTES CON
HEMOFILIA AL NO VELAR PRESUPUESTARIAMENTE POR LA ADECUADA PROVISIÓN DE FACTORES
ANTI-HEMOFÍLICOS Y OMITIR UN PROGRAMA REGULAR DE TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
“b. En
definitiva, con base en la prueba documental, pericial y testimonial adjunta al
proceso, se ha comprobado que la titular del MINSAL y los directores
del HNR y del HNNBB, al no velar presupuestariamente por la adecuada provisión
de factores anti-hemofílicos, generando con ello la eventual escasez de tales
medicamentos, y al omitir la puesta en marcha de un programa regular de
tratamiento profiláctico para los pacientes con hemofilia, conculcaron el
derecho fundamental a la salud de estos últimos, por lo que es procedente
declarar que ha lugar el amparo solicitado.”
EFECTO RESTITUTORIO: ORDENAR A LAS AUTORIDADES
DEMANDADAS QUE REALICEN LAS GESTIONES ADMINISTRATIVAS Y FISCALES
CORRESPONDIENTES A FIN DE GARANTIZAR EL SUMINISTRO PERMANENTE DE FACTORES DE
COAGULACIÓN VIII Y IX A DISPOSICIÓN DE LOS PACIENTES HEMOFÍLICOS
“VI. Determinada la
vulneración constitucional derivada de las acciones y omisiones reclamadas,
corresponde establecer el efecto restitutorio de la presente sentencia.
1. El art. 35 inc. 1° de la L.Pr.Cn. establece que el efecto
material de la sentencia de amparo consiste en ordenarle a la autoridad
demandada que las cosas vuelvan al estado en que se encontraban antes de la
vulneración constitucional. Pero, cuando dicho efecto ya no sea posible, la
sentencia de amparo será meramente declarativa, quedándole expedita al amparado
la promoción de un proceso en contra del funcionario personalmente responsable.
En efecto, de
acuerdo con el art. 245 de la Cn., los funcionarios públicos que, como
consecuencia de una actuación u omisión dolosa o culposa, hayan vulnerado
derechos constitucionales deberán responder, con su patrimonio y de manera
personal, de los daños materiales y/o morales ocasionados. En todo caso, en la
Sentencia de fecha 15-II-2013, emitida en el proceso de Amp. 51-2011, se aclaró
que, aun cuando en una sentencia estimatoria el efecto material sea posible, el
amparado siempre tendrá expedita la incoación del respectivo proceso de daños
en contra del funcionario personalmente responsable, en aplicación directa del
art. 245 de la Cn.
EFECTO RESTITUTORIO: TITULAR DEL MINSAL DEBERÁ INCLUIR EN
EL PRESUPUESTO DE LA INSTITUCIÓN CORRESPONDIENTE AL AÑO 2018 LOS FONDOS
NECESARIOS PARA CUBRIR DE MANERA INTEGRAL Y PERMANENTE EL SUMINISTRO DE
FACTORES DE COAGULACIÓN VIII Y IX
“B. En
virtud de ello, el efecto restitutorio de esta sentencia consistirá en ordenar
a la titular del MINSAL y a los directores del HNR y del HNNBB que realicen las
gestiones administrativas y fiscales correspondientes a fin de garantizar el
suministro permanente de factores de coagulación VIII y IX a disposición de los
pacientes hemofílicos que consultan en dichos centros de salud, los cuales
deberán ser aplicados preponderantemente en todos los casos y, por tanto, deberá
eliminarse o reducirse a casos excepcionales el uso de tratamientos
alternativos como el suministro de hemoderivados y analgésicos. A fin de
garantizar el suministro de los fármacos y el tratamiento médico ordenados en
esta sentencia, la titular del MINSAL deberá incluir en el Presupuesto de la
institución correspondiente al año 2018 los fondos necesarios para cubrir de
manera integral y permanente dichas necesidades, lo cual deberá hacer del
conocimiento al Consejo de Ministros.”
EFECTO RESTITUTORIO: AUTORIDADES DEMANDADAS DEBERÁN INICIAR
UN PROGRAMA REGULAR Y PERMANENTE DE PROFILAXIS BUSCANDO UN EQUILIBRIO ENTRE
NECESIDADES MÉDICAS Y LA SITUACIÓN FISCAL DEL PAÍS
“Además, las autoridades antes mencionadas
deberán, a la mayor brevedad posible, iniciar un programa regular y permanente
de profilaxis para aquellos pacientes que lo requieran, en el cual deberá
buscarse un equilibrio adecuado entre las necesidades médicas de tales
pacientes y la situación fiscal del país. Dicho programa de profilaxis deberá incluir
un componente que garantice el acceso a este tratamiento de aquellas personas a
las que, por limitaciones físicas o económicas, se les haga difícil acudir
periódicamente a recibirlo en los citados hospitales, para lo cual podrán
implementar, incluso, mecanismos de descentralización de la atención médica
para tales pacientes a fin de facilitarles dicho acceso. Sobre las
características e implementación de este programa, las autoridades demandadas
deberán informar a esta Sala en el plazo de 90 días hábiles a partir de la
notificación de la presente sentencia.
3. Finalmente, en atención a los arts. 245 de la Cn. y 35
inc. 1° de la L.Pr.Cn., la parte actora tiene expedita la promoción de
un proceso por los daños materiales y/o morales resultantes de la conculcación
del derecho constitucional a la salud declarada en esta sentencia directamente
en contra de las personas responsables de la vulneración aludida.
Ahora bien, al exigir el resarcimiento del daño directamente a las personas responsables, independientemente de que se encuentren o no en el ejercicio de sus cargos, deberá comprobárseles en sede ordinaria que incurrieron en responsabilidad civil, por lo que en el proceso respectivo se tendrá que demostrar: (i) que la vulneración constitucional ocasionada con su actuación dio lugar a la existencia de tales daños –morales o materiales–; y (ii) que dicha circunstancia se produjo con un determinado grado de responsabilidad –dolo o culpa–. Asimismo, deberá establecerse en dicho proceso, con base en las pruebas aportadas, el monto estimado de la liquidación que corresponda, dependiendo de la vulneración acontecida y del grado de responsabilidad en que se incurrió en el caso particular.”