VOTO RAZONADO
CULPA MÉDICA DEBE ANALIZARSE BAJO DICHO PRINCIPIO QUE PREVALECE EN LAS RELACIONES HORIZONTALES ENTRE PROFESIONALES QUE GOZAN DE AUTONOMÍA EN LA APLICACIÓN DE SUS CONOCIMIENTOS, POR SU CALIDAD DE EXPERTOS EN SU RESPECTIVA ESPECIALIDAD MÉDICA
“Fundamento
Jurídico N° 2. En materia de culpa médica, y en la relación entre médicos
cirujanos, y médicos anestesistas, la relación es propiamente horizontal lo
cual significa que cada uno tiene su ámbito de competencia profesional, y cada
uno su rol de incumbencia, sin que uno sea garante del otro, precisamente por
ello, prevalece el principio de confianza —pero no el de vigilancia autónomo
como lo sostiene el tribunal de mayoría— en la actuación diligente de cada
profesional según su especial conocimiento, y sin que cada uno de ellos, sea
responsable de supervisión del otro, pues en relaciones de carácter horizontal
no concurren actos de supervisión entre profesionales que gozan de autonomía en
la aplicación de su conocimiento experto. Que la relación sea de
horizontalidad, y que ello no implica vigilancia preventiva o anticipada de la actuación
del otro profesional —en este caso el médico anestesista— se sostiene por la
doctrina sustentante en cuestiones de responsabilidad culposa en actuación médica,
y de trabajo en equipo con actividad horizontal, y para ilustrar este punto,
basta citar a los siguientes expertos.
Fundamento Jurídico N° 3.
"Como es sobradamente conocido, cada vez resulta menos concebible una
actividad médica aislada. Por el contrario, lo común es el trabajo en equipo,
caracterizado por la división horizontal del trabajo, con la correspondiente
autonomía recíproca, la necesaria coordinación y la vigencia del principio de
confianza. Este último, que preside efectivamente la división horizontal de
funciones, excluye la existencia de deberes de vigilancia cada uno puede, pues,
contar con que el otro ha empleado la debida diligencia en la realización de
las funciones que le son propias". (José María Silva Sánchez
"Medicinas Alternativas e imprudencia médica" pp. 27 a 28.); "Se
le denomina horizontal porque todos los intervinientes tienen idéntica
habilitación profesional, y ninguno prevalece sobre el otro; dicho esto en el
sentido de que cada uno obra autónomamente. Esta característica está indicando,
de por sí, la relación con el principio de confianza, pues un médico descansa
en la tranquilidad de que el colega esta haciendo bien su trabajo [...] Se
puede suministrar como ejemplo el de la relación del cirujano y el anestesista.
Del trabajo conjunto de ellos se derivan frecuentemente procesos penales, así
como podría darse por las consecuencias desfavorables del vínculo entre el
médico y el bioquímico, siendo que el primero tiene como guía los resultados
que obtenga el segundo [...] Punto de partida básico para encarar la solución
de los problemas de la división del trabajo entre cirujano y anestesista es el
de la imputación propia e individual del resultado adjudicable a cada uno; El
anestesista tiene a su cargo el cuidado preoperatorio del paciente, cuando lo
prepara para la anestesia y provoca la falta de sensaciones propia de la misma
(la palabra anestesia deriva de las voces griegas an —negación y aisthesis
—sensación). También le corresponden la vigilancia y el control de las
funciones vitales del operado durante y después de la intervención quirúrgica.
Por su parte al cirujano le compete ocuparse de todos los aspectos del
preoperatorio, independientes del acto anestésico y él decide sobre si, donde,
como y cuando se realiza la operación". (Marco Antonio Terragni "El
delito culposo en la praxis Médica" p 202 a 203).
Fundamento Jurídico N° 4. Y
para señalar la clara diferencia entre actuaciones del médico cirujano y del
médico anestesista, el citado autor indica: "La evolución de las ideas ha
dejado la tesis tradicional según la cual el cirujano tiene una posición de
preeminencia o supremacía equiparable a la de un director de orquesta o la del
capitán de un barco, y por lo mismo el anestesista es simplemente un auxiliar.
Recién en los años sesenta comenzó a ser considerada la labor de quien provoca
anestesia como la de un verdadero especialista. Por lo general hoy se estima
que se trata de profesionales con una especialidad de igual jerarquía, y
consecuentemente, ante un resultado dañoso se debe determinar
independientemente y para cada uno, la posible responsabilidad. Hoy en general
se reconoce que ambos especialistas son independientes uno del otro y que no
existe una necesidad de que se den instrucciones recíprocamente y que de ello derive
responsabilidad. (Marco Antonio Terragni "El delito culposo en la praxis
Médica" p 203 a 204); "Asimismo será responsabilidad del
profesional verificar previamente —y controlar permanentemente— el buen
funcionamiento de los aparatos de anestesia que utilizare, más por excepción
podría quedar liberados si se constata que la deficiencia se originó en
defectos de fabricación [...] Por último, si se les confía a estos
especialistas no sólo el estricto control de la evolución de los signos que
evidencian los distintos períodos del acto anestésico, sino también (y esto ha
sido calificado como fundamental) la vigilancia de los signos que denotan el
estado de la circulación del paciente. Ellos son: presión arterial, pulso,
color de la piel, temperatura, relleno capilar, actividad eléctrica cardiaca,
etc. Esta vigilancia del estado cardiovascular adquiere relevancia cualquiera
que sea el anestésico usado. Igualmente competerá a estos especialistas las
maniobras de reanimación del paciente que fueran menester, tal como lo sentara
un pronunciamiento del más alto tribunal de la nación: Es el anestesista
conforme a los roles profesionales y reglas de conductas propias de una
emergencia quien tiene la responsabilidad de implementar las medidas de
reanimación correspondiente en forma precoz ya que la ley 17.132 —art. 22— le
atribuye el control del acto anestésico en todas sus fases". (Amilcar
Urrutia, Deborah Urrutia, Cesar Urrutia, Gustavo Urrutia "Responsabilidad
médico-legal de los anestesistas pp. 187 a 188).
Fundamento Jurídico N° 5.
También se sostiene sobre la responsabilidad del médico y del anestesista:
"Durante un procedimiento quirúrgico es preciso deslindar
responsabilidades. Recordemos que durante una intervención quirúrgica
interviene un equipo multidisciplinario en el que cada uno de sus miembros
tiene funciones y obligaciones precisas por lo que cuando se presenta un error
durante el procedimiento quirúrgico habrá que establecer la falta con precisión
y el miembro responsable. Dicho equipo normalmente se integra con personal de
enfermería (enfermera instrumentista, circulante etc.) ayudante del cirujano
(primero, segundo o más ayudantes) el o los cirujanos titulares, el o los
médicos anestesiólogos, y dependiendo del tipo de cirugía, en ocasiones médicos
radiólogos, patólogos, (para estudios citológicos y biopsia transoperatoria)
cardiólogos (para manejo de arritmias cardiacas por ejemplo) o médicos de otras
áreas; en donde cada cual tiene una responsabilidad precisa, de tal manera que
el cirujano titular será el responsable de la realización de la técnica
quirúrgica; la enfermera instrumentista será responsable del conteo de gasas,
comprensas y demás material quirúrgico instrumental utilizado durante la
cirugía; el médico anestesiólogo será el responsable del manejo o tratamiento
medicamentoso durante la cirugía etc.". (Luz María Reyna Carrillo Fabela
"La Responsabilidad profesional del Médico en México" pp. 55 a 56).
Fundamento Jurídico N° 6.
Como se puede denotar, la doctrina en materia de responsabilidad médica
diferencia claramente, las responsabilidades del médico anestesista y del
médico cirujano, entendiendo una relación horizontal, por ello, es que ninguno
es garante del otro, ni puede subordinar su actuación, ni el cirujano puede
ordenarle al anestesista, ni el anestesista puede ordenarle al cirujano, de ahí
que la afirmación del tribunal de mayoría en el sentido que el cirujano tenía
una especia de deber de vigilancia del médico anestesista, no resulta
sustentable en materia de culpa médica, menos, el asegurar el instrumental del
médico anestesiólogo, porque por aplicación de regla técnica de procedimiento,
tal como se establece en las Normas de Anestesiología, la actividad de
prestación del servicio de anestesia, obliga a los anestesistas, y el encargado
del instrumental necesario para la prestación del servicio de anestesia y su
funcionamiento es conforme al punto VII los prestadores del servicio de
anestesia; en tal sentido jurídicamente no le corresponde tal obligación de
vigilancia al médico cirujano, pues la norma técnica de carácter obligatorio,
determina como responsable de esta actividad a los prestadores del servicio de
anestesia.”
APLICACIÓN
CUANDO SE TRATA DE IMPUTACIONES A PERSONAS QUE REALIZAN LABOR EN EQUIPO
“Fundamento Jurídico N° 7.
Precisamente por ello, es que en estos casos, como ya se expresó y como lo
reconoce el tribunal de mayoría —fundamento 39— rige el principio de confianza —Vertraueng,undsatz—el
cual supone cuando se trata de imputaciones en trabajos de equipo, que el
cumplimiento de deberes y las responsabilidades son diferenciadas, debiéndose
tener en cuenta que ninguno de los miembros del equipo es garante del otro
—pues de lo contrario, no habría principio de confianza— y también que los
aspectos de decaimiento de los deberes de control y vigilancia, son distintos,
como distintos son los diferentes grupos que pueden realizar en conjunto
actividades de riesgo, y en el campo médico, este ámbito del principio de
confianza, rige con una mayor autonomía, sobre profesionales que actúan en el
ejercicio de la misma, precisamente por su cualificación de conocimientos
personales, sin que los otros ejerzan preventivamente vigilancia sobre sus
actuaciones. Este aspecto se refleja bien en doctrina cuando con fundamento en
el principio
de división de trabajo se señala: "El principio de división de trabajo en
este ámbito significa que el cirujano es responsable por la planificación y
ejecución de la intervención propiamente dicha, y el anestesista lo es por la
planificación y ejecución de los procedimientos de insensibilización, así como
por la vigilancia del correcto mantenimiento de las funciones vitales. El
principio de confianza a su vez, conectado estrechamente con el anterior
significa que cada uno de ellos puede y debe confiar en que la operación se desarrolle
ordenadamente contando con que su colega posea la cualificación requerida y
cumpla con sus tareas con el debido cuidado." (Marco Antonio Terragni
"El delito culposo en la praxis Médica" p 204).”
NORMAS
TÉCNICAS CONFORME A LA LEX ARTIS DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA, SON
OBLIGATORIAS, Y DE ESTRICTO CUMPLIMIENTO PARA LOS PRESTADORES DE LA ACTIVIDAD
MÉDICA
“Fundamento Jurídico N° 8.
Pero tan importante como el aspecto de fundamentación doctrinal, es el aspecto
de cumplimiento de normas técnicas imperantes, en nuestro país, en la actividad
médica, y de ella, en la actividad médico-quirúrgica y del médico anestesista;
pues dichas normas técnicas conforme a la lex artis del ejercicio de la
medicina, son obligatorias, y de estricto cumplimiento para los prestadores de
la actividad médica, y también son obligatorias en cuanto a su valoración,
cuando se trate de imputar responsabilidad penal a los médicos por sus
actuaciones en el ejercicio de la medicina, es decir, el ámbito de
reglamentación de actuaciones técnicas en la medicina, no es discrecional, y
por lo tanto, las actuaciones de los médicos tratantes, y de todo el personal
sanitario, quedan sometidas al cumplimiento de tales normativas, de tal manera,
para imputar responsabilidad o desvanecerla, deben también necesariamente,
valorarse esos marcos regulatorios, para determinar si el médico se ha ajustado
a ellos, en los términos previstos para su actuación profesional, con lo cual
si ha actuado dentro del respeto a esas normas, no podrá exigírsele más allá de
su cumplimiento normativo en cuanto a su propio ejercicio profesional en el
ámbito de lo que está reglamentado.”
NORMA
TÉCNICA NO EXIGE AL CARDIÓLOGO DEBERES NI DE CONTROL NI DE VIGILANCIA RESPECTO
DE LA ACTUACIÓN AUTÓNOMA DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO, CON LO CUAL NO PUEDE HABER
CULPA DE SU PARTE, NI CULPA POR OMISIÓN EN LAS LESIONES QUE SE CAUSARON A LA
PACIENTE
“Fundamento Jurídico N° 9.
De tal manera, que al Doctor, [...], no podría exigírsele que cumpla las normas
de anestesiología, pues él, no es el profesional de la medicina obligado por
ellas, tampoco puede exigírsele que ejerza control de vigilancia sobre las
actuaciones del otro profesional anestesista, pues ese rol, no se lo determinan
las normas de salas de operaciones, ni tampoco las normas de anestesiología
habilitan tal control, por ello, el cumplimiento de las actuaciones en la
actividad de prestación del servicio de anestesia sólo comprenden al médico
anestesiólogo responsable, sin que el cirujano tenga un deber de vigilancia del
mismo, y menos facultad de ordenarle como lo sostiene el tribunal de mayoría
que no salga de la sala de operaciones, pues la permanencia o salida del
anestesista de la sala de operaciones, es un acto que sólo le corresponde
decidir al médico anestesista, y en ningún caso al cirujano, quien no es jefe
del médico anestesista, ni este se encuentra subordinado a él, en todo caso, es
precisamente la norma de anestesiología, la que indica en qué casos el médico
anestesista podrá delegar las actividades anestésicas a otro profesional de tal
rama, cuando se trata de pacientes ASA I o ASA II ( VI Requisitos de los
centros de atención proveedores de servicios de salud del ISSS para la práctica
de la anestesiología N° 6; VII N° 7 "Responsabilidades de los prestadores
de servicio de anestesiología"; VIII. Evaluación Preanestesia, 1.2. ASA 1,
ASA II). En tal sentido, jurídicamente en el cumplimiento de los deberes de la
actuación profesional (lex artis ) al Doctor [...], no puede imputársele
falta al deber de vigilancia, o actuación negligente en el mismo, pues no es un
deber que por norma técnica tenga que cumplir, y por ende no tiene deberes ni
de control ni de vigilancia respecto de la actuación autónoma del médico
anestesiólogo, con lo cual no puede haber culpa, de su parte, y menos culpa por
omisión en las lesiones que se le causaron a la paciente.”
ASISTENCIA
MÉDICA DE ANESTESIA, Y LA ASISTENCIA MÉDICA DE CIRUGÍA SON CAMPOS DISTINTOS CON
AUTONOMÍA, Y AUNQUE INTEGRADOS EN UN SOLO PROCESO MÉDICO, EL OPERATORIO,
GENERAN DISTINTAS RESPONSABILIDADES EN ATENCIÓN A SUS COMPETENCIAS Y ROLES
“Fundamento Jurídico N° 10.
Ahora, conviene ahora examinar los agravios respecto de la apelación presentada
en relación a la responsabilidad del doctor [...] La apelante sostiene que la
señora juez omitió valorar la prueba incorporada al juicio no obstante ser el
imputado [...], también el que actuó como director del personal del equipo
quirúrgico y haber consentido que fuese el técnico en anestesia Licenciada[...],
la que siguiera al pie del procedimiento anestésico cuando se comprobó que no
fue capaz de administrar la anestesia, señalando además que el cirujano [...],
no actuó adecuadamente al momento del paro cardio-respiratorio de la víctima y
del posterior proceso de resucitación para así evitar las secuelas cerebrales,
es más, no supieron asistir el caso de urgencia presentado antes de que se
causara el daño cerebral, y por ello señala que la juez no valoró adecuadamente
la prueba, teniendo a su juicio el doctor [...], responsabilidad médica respecto
de las lesiones que presentó la víctima como resultado final de la anoxia
cerebral.
Fundamento Jurídico N° 11.
El primer aspecto que debe enfatizarse es cuál es el ámbito de responsabilidad
médica del doctor [...], en su actuación como médico cirujano, y cual fueron
las razones que el tribunal sentenciador consideró para excluir de
responsabilidad penal al mencionado justiciable, los razonamiento concretos
constan a fs. 856 a 859 y se pueden resumir en los siguientes aspectos
expuestos por el tribunal sentenciador: a) que no le correspondía al cirujano
los aspectos de control de la anestesia; b) que el cirujano no consta probado
que se le hiciera saber de la falta de oximetro; c) que cuando la paciente
presentó el paro cardio-respiratorio, el doctor [...], no podía asistirla, pues
tenía restringido su campo de acción a una zona estéril, la del campo
quirúrgico. Precisamente la apelante ha intentado rebatir estos aspectos
señalando que [...], ha incurrido en culpa médica, por que actuaba como
director del personal del equipo quirúrgico y consintió que fuese el técnico en
anestesia Licenciada[...], la que siguiera al pie del procedimiento anestésico
cuando se comprobó que no fue capaz de administrar la anestesia, señalando
además que el cirujano [...], no actuó adecuadamente al momento del paro
cardio-respiratorio de la víctima y del posterior proceso de resucitación para
así evitar las secuelas cerebrales. Deben pues examinarse los aspectos
planteados por la recurrente, respecto las valoraciones argumentativas que el
tribunal sentenciador ha realizado conforme a la prueba, y debe señalarse desde
ya, que las valoraciones del tribunal respecto de los motivos para fundar la
absolución del doctor [...], son completamente acertados, conforme a lo que a
continuación se expondrá.
Fundamento Jurídico N° 12.
En lo relativo al primer aspecto, es decir, al de imputar responsabilidad al
médico cirujano, por actuar como jefe del equipo de cirugía, y por ende no
controlar lo relativo al proceso anestésico, debe indicarse que la juez
sentenciadora ha valorado de manera completamente adecuada, el aspecto que
funda la absolución, el proceso médico anestésico, es independiente y autónomo
del proceso de cirugía, las actuaciones de ambos médicos aunque estrechamente
vinculadas, no son dependientes en el ámbito de la jerarquía una de la otra, es
decir se trata de campos de acción autónomos e independientes, que en el arte
de curar, funcionan complementariamente, pero no subordinadamente, de ahí que
en el proceso operatorio, él área anestésica, y el área de cirugía, gozan de su
propia autonomía, y por ende de su propia responsabilidad, así aunque el
cirujano sea el jefe del equipo de cirugía, lo es precisamente sólo de ese
equipo y no tiene un ámbito de jerarquía de control sobre el médico
anestesista, ni tampoco de subordinación de éste a aquél, por ende, el cirujano
no podía ordenar respecto del proceso anestésico, la forma en la cual este se
iba a desarrollar, y sus formas de control, por parte del médico anestesista,
el proceso anestésico, esta fuera del ámbito de su competencia, y no tiene el
médico cirujano un rol de controlador de esa actividad específica que le
corresponde a otro especialista de la medicina, el trabajo en equipo que es
fundamental en el proceso operatorio, en este punto implica colaboración, pero
no subordinación ni control de parte del cirujano, respecto del acto
anestésico.
Fundamento Jurídico N° 13.
Y en este punto la valoración de la jueza sentenciadora ha sido la adecuada,
puesto que ciertamente la prueba pericia) ha reflejado con claridad ese
aspecto, en el sentido que no corresponde al médico cirujano el control del
procedimiento anestésico, en tal sentido el perito Doctor [...], señaló en lo
pertinente: [...] se le pregunta al anestesista si el paciente está preparado y
si es así se inicia la cirugía [...] La responsabilidad del anestesiólogo en
cuanto al equipo de la sala de cirugía es de revisar todos los equipos antes de
iniciar una cirugía [...] Según la norma de cirugía, el cirujano tiene
responsabilidad total eso se le debe notificar lo que está ocurriendo si es de
enfermería , la enfermera y si es de anestesia, el anestesista. Si se le
informa al cirujano en el momento tiene responsabilidad [...] Como cirujano no
es obligación revisar que todo este equipo funcione bien [...] pero en el caso
del anestesista es el anestesista el que debe informarlo al cirujano esto con
respecto a los equipos de monitoreo para el paciente, este debe de informarlo
el anestesista al cirujano incluso al momento de estarse lavando allí es donde
se informa si se carece de algún equipo [...] Si no le dicen al cirujano que el
oximetro de pulso no se tiene, entiende que se tiene, ya que no es función del
cirujano saber que no está. Sí a él no le notifican que no se tiene el oximetro
de pulso y no se le notifica como cirujano que no se tiene no por qué saberlo
ya que tienen el campo separado [...] en una cirugía participan tres equipos,
el cirujano y el ayudante, la enfermera y su auxiliar, y el anestesista. La
anestesia la ejercen el anestesiólogo o el anestesista". (fs. 848).
Fundamento Jurídico N° 14.
Y ello no sólo queda determinado por la cuestión probatoria, también
normativamente se ha señalado, precisamente esa división entre la asistencia
médica de anestesia, y la asistencia médica de cirugía, se trata de dos campos
distintos, con autonomía distinta, y aunque integrados en un solo proceso
médico, el operatorio, se trata de competencias y roles distintos, que en
atención a esa separación generan también distintas responsabilidades. En el
ámbito de la reglamentación la exclusividad del actuar del profesional de la
anestesiología se determina en la "Norma de Anestesiología" emitida
por la Subdirección de Salud, División Técnica Normativa según el proceso de
normalización y estandarización, del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
que en la disposición II "objetivo" dice: "Esta norma establece
los criterios y procedimientos que deberán observar para la práctica de la
anestesiología, así como los requisitos mínimos obligatorios que deberán reunir
los proveedores de servicios de anestesia y los centros de Atención de ISSS,
donde se practique esta especialidad; en la disposición III se establece:
"Esta norma es de observancia obligatoria para todos los proveedores de
servicios de anestesia que presten sus servicios en establecimientos del
Instituto Salvadoreño del Seguro Social. En el apartado IV de las definiciones
se dice: "Se entenderá como proveedor de servicios de anestesia a los
médicos anestesiólogos y a los licenciados o tecnólogos en anestesia,
autorizados por la Junta de Vigilancia de la Profesión Médica". Y
precisamente en los lineamientos para el manejo trans-a nestésico en el
apartado IX se determina en el número 1) "La atención anestésica es tarea
exclusiva de los proveedores de servicio de anestesia".
Fundamento Jurídico N° 15.
Así, normativamente la actividad del procedimiento anestésico, se encuentra
diferenciada y determinada para el profesional de anestesiología, ello implica
en el ámbito del trabajo estructurado o de grupos, que la relación entre quien
controla la actividad anestésica, y quien realiza la cirugía, no es una
relación de subordinación del anestesista respecto del cirujano, no se trata de
grupos que trabajen jerarquizadamente, o como lo dice la doctrina mediante
relaciones verticales, es decir de jerarquía, imposición y subordinación, sino
se trata de relaciones horizontales, en las cuales cada profesional mantiene
respecto de sus propios actos su decisión autónoma profesional conforme a su
conocimiento técnico y al marco de disposiciones reglamentarias que ordenan su
actividad, por ello la responsabilidad del profesional de la anestesiología, no
puede trasladarse o trasmitirse al cirujano, sólo por el hecho de que ambos
actúan en un proceso operatorio, al contrario respecto de sus particulares
ámbitos de competencia, cada uno ejerce su propia actividad reglada, no
teniendo competencia de subordinación sobre las actuaciones del otro, y por
ende tampoco, un ámbito de control sobre el ejercicio del otro profesional,
cada quien ejerce su competencia en el marco de su incumbencia, y sólo en los
aspectos complementarios relacionales, se determina un marco de
responsabilidad, como por ejemplo, que el cirujano no puede iniciar el proceso
operatorio de cirugía, sin el aval del anestesiólogo, y que el cirujano antes
de comenzar debe de requerir la autorización de inicio del acto, el cual da
comienzo si el anestesista indica que pueda comenzar —lo cual se ha documentado
en el juicio según la prueba que así ocurrió—.
Fundamento Jurídico N° 16.
Lo anterior significa jurídicamente que las responsabilidades del cirujano y
del médico anestesiólogo son distintas, pues distintos son sus ámbitos de
competencia, y aunque trabajen en equipo y uno sólo caso, se trata de estructuras
de responsabilidad diferenciadas, en las cuales cada una de ellas tiene deberes
que cumplir, sin que el control de esos deberes le corresponda al otro
profesional, ello en su regla general —a menos que normativamente se
establezcan pautas diferentes— así cada cual velara por su propio ámbito de
ejercicio y de cumplimiento de las normas que en su saber profesional y que
reglamentariamente tengan asignados, sin que se deba conforme al deber objetivo
de cuidado, tener que velar por la actuación del otro profesional, pues la
estructura de funcionamiento de las competencias y de responsabilidades del
equipo se encuentran diferenciadas, ello significa que no hay ámbitos de
control vertical sobre la actuación de cada equipo, por cuanto rige el
principio de confianza para acciones compartidas con atribución de roles específicos
y de competencias por incumbencia, así el cirujano no se encargara de revisar
el equipo del anestesiólogo, ni el anestesiólogo el del cirujano, cada cual
tiene un ámbito de control que ejercer sobre el marco de sus propias
competencias, y ello significa que no se responde por las actuaciones del otro
profesional, en cuanto al marco de su propia competencia, por ámbitos de
control, los cuales no operan pues la relación como se ha dicho, es horizontal
y no de jerarquía o vertical.”
ÁMBITO
CULPOSO ESTABLECE AL PRINCIPIO DE CONFIANZA COMO CRITERIO RESTRICTIVO DEL DEBER
DE CUIDADO, EN RAZÓN QUE LA ACTIVIDAD MÉDICA IMPONE EL TRABAJO EN GRUPO, PERO
SEPARA LAS RESPONSABILIDADES EN ATENCIÓN A LAS ESPECIALIDADES DE LOS GALENOS
“Fundamento Jurídico N° 17.
Precisamente la realización de la actividad curativa impone el trabajo en
grupo, pero separa las responsabilidades, es necesario el trabajo en grupo, por
cuanto la actividad médica no es un acto que se realice individualmente, empero
las relaciones de trabajo en conjunto tiene límites, ellos se trazan por las
especialidades y por los propios deberes profesionales de actuación, la misma
efectividad del arte de curar, entraña que cada profesional puede dedicarse al
ámbito de su competencia, sin tener que realizar deberes de control sobre la
actividad profesional de otro semejante, y sobre la cual no tiene la
cualificación especial que aquél aporta, así cada profesional en su área, actúa
mediante sus propios deberes y obligaciones, sin que estos sean objeto de
control por el otro profesional, o sin que éste tenga el deber jurídico de
controlar las actuaciones de otro profesional, ello es fundamental en tareas
complejas, y por dicha razón en el ámbito culposo se establece como criterio
restrictivo del deber de cuidado, el principio de confianza, según el cual, en
el trabajo de grupo, cada quien confía en que el restante realiza su trabajo
desde el ámbito de su propia competencia, precisamente por esa división de
trabajo, se impide el control general de los actos de los otros profesionales,
y precisamente por ello, tampoco se puede responder del control de los actos
que ellos realicen, los cuales no son de la incumbencia del otro profesional,
pues no se tiene un rol general de controlador de las competencias, funciones y
actos de los otros, siendo únicamente en aquellos aspectos que la disciplina
profesional lo indique conforme al saber médico, o por regla técnica se
imponga, es que deben realizarse actos de verificación.
Fundamento Jurídico N° 18.
En tal sentido, la normativa que regula el actuar del cirujano en el Instituto
Salvadoreño del Seguro Social, específicamente las normas de sala de
operaciones de enero 2005, de la Sub Dirección de Salud, División Técnica
Normativa, normalización y estandarización no señala ningún aspecto de
competencia de subordinación sobre la actuación del procedimiento de prestación
del servicio anestésico, así las normas establecidas para el primer cirujano
5.16 que indica: "Es el encargado y responsable de todo lo que suceda en
el momento quirúrgico, y por lo tanto, el resto del personal estará sometido en
ese momento a sus órdenes" han de entenderse respecto del propio acto quirúrgico, es
el equipo quirúrgico, el que se encuentra sometido a la autoridad del primer
cirujano, y por esa relación de jerarquía y de subordinación, es que se deriva
su responsabilidad como encargado del grupo, pero como ya se expresó, el
procedimiento anestésico, no es un procedimiento quirúrgico, y los responsables
del campo de la anestesiología, no se encuentran subordinados al médico
cirujano, ni este ejerce funciones de jerarquía respecto de ellos, en otras
palabras el cirujano, es jefe de la cirugía, pero no de la actividad del
anestesiólogo, por ende no ejerce control de sus actos, ni se deriva por ello
mismo responsabilidad para el cirujano, en cuanto a los ámbitos de competencia
del profesional de la prestación del servicio de anestesia. Dicho todo ello,
los argumentos de la apelante, no se sostienen en el sentido que el doctor [...]
por ser el jefe de la cirugía le correspondía control sobre los actos de los
proveedores de anestesia, ello no es así, la competencia y la obligación del
cirujano, es sobre el procedimiento quirúrgico, en los términos que lo indica
el saber profesional y la reglamentación respectiva, y como acertadamente lo
expresó el perito Doctor [...], al cirujano no le corresponde verificar el
control de equipos, su calidad, su existencia, en este caso del oximetro de
pulso en cuanto a la cuestión del procedimiento anestésico, no es ese, su
ámbito de competencia, ni le incumbe a su rol, por ende su no control, no
genera infracción al deber objetivo de cuidado, ni actuación por fuera del
riesgo permitido, en otras palabras, sus actos no han sido realizados,
imprudente o negligentemente, con lo cual su actividad se ha apegado a la lex
artis, y el resultado lesivo no le es imputable a su actuación médica
profesional que ha sido la adecuada y correcta, sobre este punto en particular,
por lo cual este argumento de la apelante debe ser rechazado.”
ADECUADA
VALORACIÓN DE LA PRUEBA PUES ACTUACIÓN MEDICA SE HA MANTENIDO DENTRO DEL DEBER
OBJETIVO DE CUIDADO, POR ENDE NO SE LE PUEDE IRROGAR RESPONSABILIDAD SOBRE UNA
ACTUACIÓN QUE HA ESTADO CEÑIDA CONFORME A LA LEX ARTIS.
“Fundamento Jurídico N° 19.
El restante argumento de la apelante señalando responsabilidad penal respecto
de la actuación del cirujano [...], se sustenta en que éste no actuó
adecuadamente al momento del paro cardio-respiratorio de la víctima y del
posterior proceso de resucitación para así evitar las secuelas cerebrales, por
lo cual concurre para ella una práctica culposa. El argumento también debe ser
desestimado, la juez de conocimiento respecto de este punto, lo valoró
acertadamente, conforme a la prueba incorporada, teniendo como fundamento
principal, la declaración del doctor [...], quien expresó que en el acto de la
cirugía, el cirujano tiene un espacio limitado, el cual no puede rebasar, ello
en atención normas de carácter obligatorio sobre el campo estéril en el cual
actúa el cirujano, y que podría comprometer de otra manera al paciente, por
contaminación, sobre el particular el perito [...], señaló: "El cirujano
no puede salirse del área esterilizada en el
quirófano,
ya que la norma no lo permite, ya que si está operando y regresa puede
contaminar al paciente en su herida [...] El área estéril tiene tres zonas
específicas de acción en cuanto a los equipos, son el médico y las enfermeras
instrumentalistas, están en el área estéril, no así donde está el anestesista
que es un área limpia pero no estéril,. El cirujano por norma no puede tomar
instrumentos sino que la enfermera debe dárselo. El cirujano por norma ni puede
pasarse al área donde está el anestesiólogo, pero de ser necesario puede
hacerlo aunque pueda llevar una infección al paciente ya que se sale de la zona
estéril. El cirujano no puede abandonar a la paciente y cada uno cuida
el área donde se encuentra". De lo establecido, queda claro al tribunal
que la valoración de la jueza de conocimiento, sobre la actuación del doctor [...],
ha sido la correcta y adecuada en relación a la prueba valorada, es decir por
norma técnica de actuación profesional, el cirujano, no podía pasar de un campo
estéril, a uno que no lo es, en tal sentido su actuación se ha mantenido dentro
del deber objetivo de cuidado, pues ha actuado dentro del marco establecido
.para su disciplina profesional en el ámbito de la cirugía, por ende no se le
puede irrogar responsabilidad sobre una actuación que ha estado ceñida conforme
a la lex artis.
Fundamento Jurídico N° 20.
Y es que ciertamente, si el médico cirujano, se ha apegado a su actuación
profesional, que responsabilidad podría imputársele en el sentido de un actuar
culposo, si precisamente ha observado el cumplimiento de la regla, que le
establece mantenerse dentro del área estéril, adviértase acá, que en esos
momentos como lo expresó el doctor [...], en su declaración y es conforme al
expediente clínico, estaba ya "liberando el tejido y es un momento de
mayor cuidado ya que hay vasos femorales que si los toca o lesiona al paciente
va a tener sangramiento grande y debe abrir estómago y controlar la ilíaca, es
un momento de bastante cuidado, por lo que en ese momento que libera toda la
estructura ve el movimiento de sala de operaciones y ve que la frecuencia
cardiaca era baja de treinta por minuto fue cuando le dijo a Sandra[...], que
había ocurrido, le dice que se le bajo la presión y frecuencia, le da
indicación que ponga atropina para elevar la presión arterial y le dice que ya
lo hizo, luego le dice que mande a llamar al anestesiólogo, y le dicen que ya
lo hicieron, ve entrar al Doctor [...], que estaba a cargo de los tres
quirófanos [...]". Del contexto anterior, y de la actuación del cirujano,
no puede establecerse un actuar negligente o imprudente, se ha limitado a
realizar las ordenes que tenía que impartir, el proceso de liberación de
tejidos, impedía un actuar diferente, no era aconsejable que saliera de la zona
estéril, para atender a la paciente, cuando ya se había hecho, por norma
técnica de sala de operaciones, y de prudente actuación médica en el desarrollo
de la
cirugía, tenía establecido no pasar su zona de máxima seguridad, es decir la
zona estéril, de ahí que nada pueda reprochársele al cirujano en cuanto a su
actuación médica profesional, no ha actuado fuera del deber de cuidado, sus
acciones en cuanto a la cirugía se han ceñido, al aspecto reglamentario, de ahí
que no puede atribuírsele culpa médica por mala práctica de su profesión, la cual
ha sido ejercida en el caso particular de la manera más correcta y adecuada, y
por ende su actuación no ha incrementado riesgos, ni ha actuado fuera de
los deberes de cuidado que le impone su profesión en el acto particular que
realizaba de cirugía, por ello, la valoración de su actuar conforme a la prueba
recibida, ha sido correctamente valorada por la juez sentenciadora y no
corresponde en este caso imputar responsabilidad culposa.”
NECESARIA
APLICACIÓN DEL PRINCIPIO PERSONAL DE CULPA, PUES EN MATERIA DE RESPONSABILIDAD
PENAL NO HAY CONFIGURACIÓN DE CULPA LEVÍSIMA, NI DE CULPA IN VIGILANDO
“Fundamento Jurídico N° 21.
En tal sentido, conforme a las pruebas recibidas, no se ha determinado, que
según el desarrollo de los actos que le incumbían al Doctor [...], se hubiese
demostrado que ha decaído el principio de confianza, para poder imputarle una
actuación diferente a la realizada, por él, por cuanto su actuación como
cirujano se apegó estrictamente a lo reglamentado en la ciencia de su arte, por
ende la causalidad o la culpa de otro, no puede imputársele, por cuanto su
actuación ha sido conforme al riesgo permitido, y a lo que reglamenta las
normas técnicas de cirugía --lo cual se ha confirmado por prueba pericial,
declaraciones de los peritos— siendo que lo pertinente al área de anestesia, no
le corresponde al cirujano, ni este tiene deberes de cuidado de control de
riesgo o de vigilancia, sobre un profesional que goza de autonomía no sólo en
cuanto al saber médico, sino por prescripciones legales de actuación en el
ejercicio de la profesión médica —normas de anestesiología— y por lo cual al
profesional de la anestesia le corresponde el control del acto anestésico en su
totalidad, por ende no puede responderse por la vigilancia de otro, que ni
legalmente, ni en el área de la ciencia médica se determina de esa manera, por
lo cual, en materia de responsabilidad penal, no hay configuración de culpa
levísima, ni de culpa in vigilando, se responde únicamente si se ha
quebrantado el deber objetivo de cuidado, y si ese quebrantamiento significó un
aumento del riesgo permitido, que incidió en el resultado lesivo, lo cual no ha
ocurrido respecto del Doctor [...], por lo que correspondería aplicar el
principio personal de culpa, previsto en el artículo 32 inciso final de Código
Penal, por el cual cada quien responder culposamente de su propia hecho.”
PROFESIONALES
MÉDICOS EN EL EJERCICIO DE SU PROFESIÓN SÓLO RESPONDEN PENALMENTE CUANDO SU
ACTUACIÓN INDIVIDUAL HA SIDO CULPOSA
“Fundamento Jurídico N° 22.
Así, en materia de responsabilidad penal en el actuar de la profesión médica,
los profesionales en el arte de curar, sólo responden penalmente cuando su
actuación individual ha sido culposa, es decir, cuando se ha actuado con
negligencia o falta de cuidado al dispensar la actuación curativa, cuando se ha
desarrollado está de manera imprudente, es decir, inobservando los deberes de
cuidado que es debido realizar, en la concreta relación, o por impericia en la
actuación concreta del saber médico, en la cual concurren las infracciones
normativas reglamentarias, para la actividad curativa que se desarrolla, en
todos estos aspectos, no es posible conforme a la prueba incorporada, y
conforme al conjunto de normas sobre la actuación del médico cirujano y del
médico anestesista, poder imputar culpa penal, al doctor [...], quien ha
actuado conforme a los deberes de cuidados exigidos, por lo cual si ha
sobrevenido un resultado lesivo, éste debe imputarse a quien es responsable del
mismo, en este caso al médico anestesiólogo, pero no al cirujano, quien no
tiene jurídicamente deberes de vigilancia o control sobre aquél, y no se ha
demostrado fácticamente conforme a prueba que haya decaído el principio de
confianza en la relación horizontal entre ambos médicos, pues todos los actos
de asistencia que presentó la paciente […], eran de incumbencia del doctor [...], y no del Doctor [...]””
AUSENCIA DEL VICIO ALEGADO Y RESPONSABILIDAD PENAL DEL GALENO, ANTE CORRECTA VALORACIÓN DE LA PRUEBA Y NO
CONCURRIR CULPA RESPECTO DE UNA ACTUACIÓN REALIZADA DE CONFORMIDAD A SU SABER Y
OBLIGACIONES DERIVADAS DE LA LEX ARTIS
“Fundamento
Jurídico N° 23. De todo lo anterior, debe indicarse que jurídicamente no puede imponerse al cirujano una obligación —deberes de vigilancia, control
y sujeción— respecto de los actos del médico anestesista, que las normas
técnicas de ejercicio de la medicina en el ámbito del Instituto Salvadoreño del
Seguro Social, no le imponen, por tanto, si la normativa de su ejercicio no le
determinan esos deberes, no es posible imputárselos como fundamento de un
actuar culposo, y menos en omisión, es decir de una conducta propia en el
sentido de constituir una omisión —fundamento jurídico N° 39— por cuanto, para
que tal conducta fuese una omisión, tendría que serlo impropia (artículo 20 del
Código Penal) pero como se ha insistido, siendo el trabajo del arte de curar,
un trabajo en grupo que funciona horizontalmente, el médico cirujano no es
garante del anestesista y viceversa, y tampoco lo es en el sentido preventivo
que lo determina el tribunal de mayoría —fundamento jurídico N° 40— porque si
así lo fuera, tendría que estar regulado en las normas técnicas de actuación y
no lo está, al contrario el marco regulatorio, es distinto, para cada
profesional, y además porque si existiese deber de verificación previa, no
habría principio de confianza, y la norma de anestesiología, indicaría entonces
como sujeto responsable del servicio al médico cirujano y no al anestesista. De
ahí, que jurídicamente no surge entre el médico anestesista y el médico cirujano,
un deber de garantía o de control entre ambos, ni por ley, ni por actuación
precedente, ni por injerencia, con lo cual al no concurrir ninguna de la
fuentes de la comisión por omisión, no es posible imputar por esta vía conducta
culposa alguna.
Fundamento
Jurídico N° 24. En tal sentido, los argumentos que esgrimiera la apelante
respecto del doctor [...], en mi opinión debieron ser desestimados, pues respecto a tal profesional de la medicina, en cuanto a evaluar su no
responsabilidad penal por culpa, conforme a la prueba desfilada, la valoración
que ha realizado la jueza sentenciadora es completamente correcta y acertada,
por ello, no concurre el vicio alegado de errónea valoración de la prueba
conforme a las reglas de la sana crítica, y por ende no procediendo ninguno de
las razones planteadas por la apelante en su recurso, por estar correctamente
valorada la prueba, y por no concurrir responsabilidad penal por culpa respecto
del doctor [...], quien ha actuado, de conformidad al saber médico y a las
obligaciones de la lex artis en la cirugía realizada a la paciente […],
debió haberse confirmado a su favor la sentencia absolutoria que se había
pronunciado, por estar la misma dictada por la juez sentenciadora conforme a
derecho corresponde, y al no ser esa la decisión del tribunal de mayoría,
procedo con los argumentos señalados a salvar el voto.”