NORMAS TÉCNICAS
ACTUAR CULPOSO POR AUMENTO DE RIESGO ANTE INFRACCIÓN
REGLAMENTARIA RESPECTO A LA CONDUCCIÓN DE UN PROCESO ANESTÉSICO, PUES LA LEX ARTIS DETERMINA LA OBSERVANCIA
OBLIGATORIA DE ASPECTOS TÉCNICOS PARA MINIMIZAR PELIGROS DE UNA ACTIVIDAD
RIESGOSA
“Fundamento
Jurídico N° 13. El primer punto a examinar es el siguiente: A) Que el doctor [...],
no formaba parte del equipo de cirugía, y por ende no tenía funciones de
responsabilidad sobre el equipo de anestesiología que se utilizaría conforme a
estándares técnicos obligatorios. Concurre aquí una error lógico en la regla de
la sana crítica, por cuanto de la circunstancia que el doctor [...], no
estuviera asignado en concreto al equipo de cirugía que intervendría a la
señorita [...], no se puede generalizar que él no tuviera responsabilidad de
control, sobre el acto que practicó, que fue de suministrarla la anestesia a la
paciente, y por ende sobre el equipo que sería utilizado para monitorear el
proceso anestésico. Si se encuentra probado que el doctor [...], estaba
asignado ese día como médico anestesista para el control de los diferentes
procesos de suministro de anestesia, en su calidad de médico anestesista, ello
se ha demostrado con el informe de fs. 663, en el cual se indica:
"FUNCIONES DE MEDICO ANESTESIÓLOGO DOCTOR [...], EN HORARIO ASIGNADO DE
7:00 A 1:00 P.M. DE LUNES A VIERNES: "Supervisión de los 3 quirófanos de
cirugía electiva que simultáneamente trabajan de acuerdo a la programación,
regularmente 3 cirugías cada 2 horas, de acuerdo a riesgo anestésico y
quirúrgico del paciente el anestesiólogo da recomendaciones o permanece en el
quirófano donde se requiera según prioridad de paciente". En tal sentido
el doctor [...], si se encontraba asignado en su función de médico
anestesiólogo como supervisor de las actividades de anestesia que se
practicaban, y precisamente era el supervisor del equipo de cirugía asignado al
caso particular de la paciente […], ello queda documentado también s fs. 35 en
el cual se informa del personal que asistió el tratamiento quirúrgico de la
víctima, encontrándose dentro de ellos el doctor [...], así debe sostenerse que
en calidad de supervisor de los procesos anestésicos que se realizaron el día
siete de abril de dos mil ocho, respecto de cirugías electivas, estaba designado el doctor [...], con lo cual el
razonamiento de la juez de instancia en el sentido que uno de los presupuestos
de la no imputación de la conducta culposa es que el médico anestesiólogo no se
encontraba asignado al equipo de cirugía, no resulta acertado, puesto que en su
calidad de médico anestesiólogo, él era la persona asignada para la supervisión
de la práctica de anestesia, y por ende a intervenir en la misma, si ocurrían
problemas como efectivamente sucedió.
Fundamento
Jurídico N° 14. El segundo aspecto a analizar, es el argumento sostenido en la
sentencia, que al doctor [...], no le correspondía verificar si los aparatos
estaban en buen funcionamiento o si faltaba alguno en la sala de operaciones,
porque él no estaba asignado al equipo de cirugía, y porque la cuestión
atinente al oxímetro de pulso, era función de la dirección de anestesiología y
de la técnico anestesista que intervenía en el grupo de cirugía (fs. 857 vto. a
858 fte de la sentencia) para ello se citaron normas técnicas de
anestesiología, siendo el aspecto medular del punto, si al doctor [...], le
correspondía el control sobre el oxímetro de pulso, artefacto de control de
anestesia obligatorio para realizar procesos anestésicos. Al examinar ese
aspecto, este tribunal entiende que el acto de control sobre el oxímetro de
pulso, si era una atribución concreta del médico anestesista que participó en
la asistencia médica de la paciente […] particular del proceso anestésico le
correspondía controlar los mecanismos de seguridad para el suministro de la
misma, y precisamente cumplir con las reglas técnicas establecidas
normativamente, aspectos que fueron incumplidos por el médico anestesista, y en
este punto conviene diferenciar los aspectos de control generales, de los
controles concretos, para quien suministra la anestesia, aspecto de evaluación
normativo, en el cual el tribunal sentenciador aprecia erróneamente su ámbito y
aplicación integral.
Fundamento
Jurídico N° 15. Sobre ese punto conviene indicar que la norma invocada por el
tribunal sentenciador determina aspectos diferentes: "VI. Requisitos de
los centros de atención proveedores de servicios de salud del ISSS para la
práctica de anestesiología" en los puntos: (2) En la práctica de la
anestesiología, será el jefe del servicio de anestesiología quien supervise la
aplicación de la presente Norma. Pero en los casos donde no hay será el jefe
del servicio de cirugía el responsable de dicha función; (4) Los centros de
atención donde se realiza la práctica de la anestesiología deberá contar con
equipo mínimo obligatorio, para el monitoreo básico que incluye EKG continuo,
presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y cuando se considere
necesario deberá contarse con capnógrafo; (6) Los procedimientos a que se
refiere esta norma deberán ser realizados o supervisados por médicos
anestesiólogos. En el caso de pacientes ASA I y Il por licenciados o tecnólogos
en anestesia bajo la supervisión o autorización del médico anestesiólogo y en lugares donde no hay anestesiólogos, bajo la
responsabilidad del cirujano [...]". Sobre este aspecto debe diferenciarse
entre controles administrativos de cumplimiento general de la norma, puntos I y
2 y los actos de control específicos por los prestadores del servicio concreto
de anestesia. Los controles del número uno y dos, son controles generales de
índole administrativo, sobre la práctica del servicio de anestesiología, su
ámbito de aplicación es general, y les corresponde esa vigilancia de control,
por ello, en el número dos, sino hay jefe de servicio de anestesiología, tal
función administrativa general de control le corresponde al jefe del servicio
de cirugía, pero tal función general, no sustituye el control especifico y
concreto que debe realizar el prestador de anestesia, en el caso particular del
suministro a un paciente determinado, este último aspecto, ya no corresponde al
control general del jefe de servicio de anestesiología, o en su caso al jefe
del servicio de cirugía, este es un control especifico de riesgo que compete al
caso particular a quien realiza el suministro del proceso anestésico, y en tal
sentido, el doctor [...], quien conforme a toda la prueba fue el médico que
suministro la anestesia raquídea, tenía el deber de control concreto de contar
con todo el instrumental mínimo obligatorio, establecido en la norma técnica (4
del VI) para dar inicio al proceso anestésico.
Fundamento
Jurídico N° 16. Lo anterior debe sostenerse así, por cuanto aunque la norma
técnica indica que en pacientes ASA I y II, el suministro de anestesia puede
ser realizado por licenciados o tecnólogos en anestesia, la misma norma indica
que ello deberá realizarse [...] bajo la supervisión o autorización del médico
anestesiólogo [...] de tal manera que, coexiste una función de supervisión o de
autorización, del médico anestesiólogo, es decir hay un mandato especifico de
control, sobre otra persona que puede recibir una delegación de asistencia
conforme a la norma técnica, pero en la cual siempre se deja un aspecto
residual de control, y en este aspecto es esencial el cumplimiento obligatorio
del monitoreo básico, pero en este caso en particular, la cuestión es aun
diferente, por cuanto la anestesia —dada las complicaciones que tuvo la licenciada[...],—
fue suministrada por el doctor [...], es decir, él fue el prestador de la
anestesia, y en tal sentido le correspondía controlar que se cumplieran las
normas técnicas obligatorias para el suministro anestésico, que es un generador
de riesgo, la cual incumplió, por cuanto se suministró la anestesia, sin contar
con el oxímetro de pulso, el cual es un instrumento obligatorio y básico,
establecido normativamente para dar inicio al proceso anestésico, en otras
palabras se incumplió una norma técnica obligatoria, antes el manejo de fuentes
de riesgos, y con ello se generó infracción reglamentaria conforme a la lex
artis en el proceso de suministro anestésico, en este caso respecto de la
paciente […].
Fundamento
Jurídico N° 17. Precisamente el aspecto de infracción técnica, es importante,
por cuanto, la misma es de obligatorio cumplimiento, para quien desarrolla el
proceso anestésico en concreto respecto de un paciente, y en este caso, la
norma del número 4 del punto VI debe ser interpretada junto con otros aspectos
normativos establecidos en las normas técnicas de anestesiología, los cuales
son los siguientes: Primero la denominación técnica de quien es el prestador de
anestesia, ello lo indica la regla IV "Definición y abreviaturas"
estableciendo: "Se entenderá como proveedor de servicios de anestesia a
los médicos anestesiólogos y a los licenciados o tecnólogos en anestesia,
autorizados por la Junta de Vigilancia de la Profesión Médica". Es decir
el prestador concreto del servicio de anestesia, es el médico anestesiólogo que
la suministra o supervisa, y en su caso los licenciados o tecnólogos en
anestesia, que la suministran, pero siempre bajo el control del médico
anestesiólogo, de ahí que en cualquiera de sus formas como suministrador
directo o corno supervisor del suministro al médico anestesiólogo le
corresponde el control de la fuente de riesgo, en el margen de su actuación.
Así en tal calidad le corresponden seleccionar el procedimiento de menor riesgo
y la aplicación correcta y oportuna del mismo (parte primera del punto
"Responsabilidad del proveedor de servicios de anestesia" (fs. 528).
En tal sentido siendo el doctor litigo Roberto [...], el proveedor directo del
proceso anestésico, pues fue él, quien anestesió a la paciente, le correspondía
cumplir con los deberes concretos establecidos en el punto VII
"Responsabilidad de los prestadores de servicios de anestesiología"
en el número cuatro: "Examinar el buen funcionamiento del equipo antes de
la inducción anestésica"; punto seis: "Iniciar el proceso anestésico
sólo con la presencia del cirujano y su equipo colaborador, teniendo todos los
instrumentos e insumos necesarios para ejecutar el procedimiento.
Fundamento
Jurídico N° 18. Así, el mandato de la norma técnica precitada que establece:
[...] teniendo todos los instrumentos e insumos necesarios para ejecutar el
procedimiento, se conecta con la obligación de contar con "[...] equipo
mínimo obligatorio, para el monitoreo básico que incluye EKG continuo, presión
arterial no invasiva, oximetría de pulso" establecido en la regla VI
número 4, pero aquí concretado a la prestación especifica del servicio de
suministro de anestesia en un proceso quirúrgico, y el deber de garantizar que
esté el equipo mínimo obligatorio; es decir, los instrumentos necesarios para
ejecutar con menor riesgo el procedimiento anestésico, le corresponde al
prestador del servicio, que en este caso en particular fue el doctor [...], por
cuanto el anestesió a la paciente suministrándole anestesia raquídea, y en todo
caso, tal deber de verificación particular tenía, por cuanto era el anestesista
designado como supervisor de las cirugías electivas que se practicarían ese
día, en tal sentido, teniendo esa función de supervisión le correspondía
también el concreto manejo del cumplimiento de las normas técnicas obligatorias
para reducir el riesgo anestésico, aspecto que corno se ha señalado se
incumplió, puesto que se inició el acto anestésico, sin contar con el oxímetro
de pulso, lo cual genera infracción de la norma técnica de reglamentación,
supone un actuar imprudente en la prestación del servicio de anestesia, por no
aplicación de la regla técnica de cuidado, ello significa un aumento del riesgo
permitido, lo cual ante una fuente de riesgo como lo es el proceso anestésico,
que se transforma en un riesgo jurídicamente desaprobado, y ante resultado
lesivos, permite imputar un actuar culposo por aumento de riesgo en virtud de
infracción reglamentaria respecto a la forma de conducir un proceso anestésico,
conforme a la lex artis que determina obligatoriamente la observancia de
aspectos técnicos para minimizar los peligros de una actividad riesgosa, que en
virtud de esas situaciones de contingencia, pueden desencadenar circunstancias
lesivas, las cuales no serán imputables, si la persona que controla la fuente
de riesgo, aplica la regla técnica establecida para la minimización del mismo.”
INFRACCIÓN AL DEBER DE CUIDADO Y DE EVITAR RIESGOS POR
PARTE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, CUANDO SE TRANSGREDE LA
NORMA TÉCNICA AL NO COMPROBAR EL BUEN FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO MÉDICO A
UTILIZAR
“Fundamento
Jurídico N° 19. Debe señalarse que entre la norma de anestesiología también se
determina, los lineamientos del manejo trans-anestésico Regla LEC —sirve aquí
para reafirmar el aspecto de control concreto del proceso anestésico a
diferencia del control genérico— y se determina en el punto uno: "La
atención anestésica es tarea exclusiva de los proveedores de servicio de
anestesia", es, decir del médico anestesiólogo o de los licenciados o tecnólogos
en anestesia; y la regla tres es fundamental en el manejo del procedimiento
anestésico, en cuanto a su aplicación, dicha norma técnica estatuye: "El
proveedor de anestesia deberá comprobar con anterioridad al procedimiento, el
funcionamiento adecuado del equipo que utilizará, de acuerdo con un método
sistemático descrito en el procedimiento correspondiente (fuente de gases,
máquina de anestesia, vaporizadores, circuitos anestésicos, monitores,
laringoscopios, bombas de infusión, capnografia, oximetro de pulso etc.). Es
decir se impone como aspecto de norma de cuidado, el comprobar el buen
funcionamiento del equipo mínimo, por tal razón, la utilización de ese equipo
es obligatoria, o en otras palabras, incurre en transgresión a la norma
técnica, el proveedor del procedimiento anestésico que da inicio al mismo sin
contar con el equipo obligatorio que impone la regla de control en el buen
manejo del suministro de anestesia, la falta del oxímetro de pulso, cuando se
induce un proceso anestésico, es una infracción al deber de cuidado y de
evitación de riesgos permitidos, por el prestador del servicio de
anestesiología, pues ello evita un adecuado monitoreo del oxígeno, y para
minimizar ese riesgo, es que se establece obligatoriamente el uso de ese artefacto
del procedimiento anestésico, ello queda establecido en el número 6, apartado
6.4 de la regla IX Lineamientos del manejo trans-anestésico que dice:
"Vigilar continuamente la saturación de oxigeno mediante oximetría de
pulso en todo procedimiento anestésico".
Fundamento
Jurídico N° 20. Así, la falta de oxímetro de pulso, al momento de suministrar
un procedimiento anestésico, significa inobservancia de la regla técnica
obligatoria que impone el uso del mismo en los procesos anestésicos, ello
genera incumplimiento del deber de cuidado respecto de las normas que deben cumplirse, y significa
un incremento del riesgo, que ya no se encuentra cubierto por el ámbito del
riesgo permitido, supone entonces, un actuar culposo por inobservancia
reglamentaria, puesto que el procedimiento se encuentra ya establecido para la
inducción de los procesos anestésicos, habida cuenta del riesgo que los mismos
significan, aunque sean necesarios para los procesos curativos, en este caso
quirúrgicos, esos riesgos se pueden asumir dentro del ámbito de cumplimiento
reglamentario, pero la transgresión a la regla si concurren resultados lesivos,
puede resultar imputable a quien inobservó el aspecto técnico de reglamentación
para el suministro de anestesia a pacientes sometidos a procesos quirúrgicos, y
según toda la prueba pericial, de análisis del expediente clínico, testimonial,
y aún las indagatorias de los justiciables, determinan que quien suministro la
anestesia raquídea a la paciente […] fue el doctor [...], por ende, siendo el
prestador de la anestesia, le correspondía controlar el cumplimiento de las
normas técnicas obligatorias, cuyo sentido es minimizar los riesgos posibles,
en este caso, que para aplicar la anestesia a la paciente, debería contarse con
oxímetro de pulso, para el monitoreo correspondiente aspecto que fue incumplido
por el doctor [...], y siendo el prestador de la anestesia, concurre
incumplimiento de la norma técnica que obliga a contar en el suministro
concreto del servicio con ese instrumento de verificación, con lo cual hay
quebrantamiento de la lex artis, en la aplicación del proceso
anestésico, el cual le es imputable al Doctor [...].”
ERRÓNEA VALORACIÓN DE LA PRUEBA, DE LA APRECIACIÓN DE LA LEX ARTIS EN MATERIA DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y DEL DEBER DE CUIDADO
AL ACTUAR RESPETANDO LOS ÁMBITOS DE RIESGO PERMITIDO, POR PARTE DEL JUEZ SENTENCIADOR
“Fundamento
Jurídico N° 21. Tal apartamiento de la lex artis, en cuanto a la
necesidad del oxímetro de pulso, queda además establecido mediante las
opiniones profesionales que sobre ese punto expresaron: Doctor [...]:
"Dentro del expediente clínico que revisó, el equipo con el cual no se
contó en la operación según el registro del expediente clínico hay notas donde
consta que había falla en un equipo de oximetría de pulso, y no se contaba, el
cual sirve y es un dispositivo que mide la concentración de oxígeno en la
sangre y es parte del monitoreo rutinario en una operación, ya que se ha
establecido un monitoreo básico recomendable para estos procedimientos, forma
parte de las herramientas de vigilancia constante para mantener los signos
vitales del paciente. Que no realizó ninguna cirugía sin oximetría de pulso ya
que es básico, para una operación según normas internacionales y nacionales que
dicen que antes de proceder a anestesiar hay que tener vigilados los signos
vitales y es una norma de seguridad. Se refiere a las normas de una entidad
internacional la AZA que es la asociación de Anestesiología y una normativa
técnica nacional que establece el monitoreo básico con el que se debe contar
antes de aplicar una anestesia [...] Todo anestesiólogo como proveedor de
anestesia debe saber que el oxímetro es necesario [...] el oxímetro de pulso es
básico para la anestesia". (fs. 835). El doctor [...], expresó sobre el
punto: "[...] No se contó con el oxímetro de pulso en este procedimiento, por lo que en la conclusión número nueve
existen normas y reglamento interno y debe de cumplirse, para eso se creó.
Dentro de las normas se dice que se tienen que tener aparatos mínimos, incluso
debe estar sujeto a mantenimiento preventivo, y sustitutivo, si no existía se
le debió notificar a la paciente a los familiares o a los representantes, lo
cual era de suma importancia, debió decidirse por ellos si hacían o no la
operación quirúrgica. Que concluyó en su pericia que las condiciones del
procedimiento no eran las más adecuadas ya que se trataba de un proceso
electivo y debe de tenerse las condiciones mínimas y no se llevaron a cabo
según el manual, no estaba el aparato de mucha importancia durante la
operación, por eso es que no se tenían las condiciones adecuadas y no se
reportó a los familiares y a la paciente misma". El doctor [...], expresó
en lo pertinente: "La responsabilidad del anestesiólogo en cuanto al
equipo de la sala de cirugía es de revisar todos los equipos antes de iniciar
una cirugía. Se debe tener oxímetro, los equipos de anestesia, buen flujo de
gases de los equipos de anestesia y los monitores correspondientes. El oxímetro
de pulso sirve para ver si el paciente respira adecuadamente o si necesita que
se le ponga oxigeno extra. El oxímetro de pulso es imprescindible". (fs.
848).
Fundamento Jurídico N° 22. En los informes periciales
escritos se expresó por el doctor [...]: "5) El monitoreo continuo de la
saturación de oxigeno mediante pulsioximetría, probablemente hubiera ayudado a
iniciar medidas tempranas que pudieran haber contribuido a limitar la secuela
neurológica, y en este caso no se contaba con este equipo" (fs. 59); y en
ampliación: "Que el uso de la oximetría de pulso ha mostrado que puede
aumentar la detección de método cuantitativo para evaluar la oxigenación y
puede disminuir la incidencia de eventos adversos relacionados con la
anestesia, por tal razón la pulsometría forma parte del monitoreo básico
recomendado por la Asociación Americana de anestesiología [...] No es
recomendable proceder a ningún tipo de cirugía especialmente electiva sin
contar con oximetría de pulso" (fs. 511). Doctor [...]: "En este caso
en particular, al no contar con el oxímetro de pulso, se desconocían los
niveles sanguíneos de oxígeno, incrementando el riesgo. El oxímetro de pulso
monitorea de forma no invasiva la saturación de oxígeno (expresado en como
porcentaje o en decimales) de la hemoglobina arterial midiendo los cambios de
absorción de luz que resultan de las pulsaciones del flujo de sangre arterial.
Su uso permite el monitoreo continuo e instantáneo, de la oxigenación, la
detección temprana de hipoxia antes de que ocurran otros signos como cianosis,
taquicardia o bradicardia; y reducir la frecuencia de punciones arteriales y el
análisis de gases sanguíneos en el laboratorio. La oximetría de pulso puede
detectar el descenso de los niveles de saturación oxigeno antes de que ocurran
un daño, y en general antes de que aparezcan signos físicos [...1" (fs.
509).
Fundamento Jurídico N° 23. En resumen sobre este aspecto
tratado, debe de concluirse que era obligación de norma de control técnico del
prestador del servicio de anestesia, que fue el doctor [...], la de contar con
un oxímetro de pulso, para dar inicio al proceso anestésico, que contar con
dicho instrumento es una norma obligatoria del ejercicio de la anestesiología
para cirugías electivas, que el proceder a inocular anestesia a la paciente,
sin contar con el oxímetro de pulso, ha significado quebrantamiento de normas
técnicas obligatoria, en el suministro de anestesia, estatuidas en el protocolo
de normas de anestesiología, específicamente las establecidas en Apartado IV
sobre la responsabilidad del proveedor de anestesia; del Apartado VII
"Responsabilidad de los prestadores de servicios de Anestesiología números
4 y 6; y del apartado IX Lineamientos para el manejo trans-anestésico en
los números 3, 6 en su apartado 6.4.; que ello implica faltar al deber de
cuidado en el ejercicio de la actividad médico anestesista, y por ende actuar
fuera del riesgo permitido, realizando entonces una actividad por fuera de la
reglamentación de la lex artis, en el suministro del servicio de
anestesia, de ello además consta que el doctor [...], tenía pleno conocimiento
de la falta del oxímetro de pulso, puesto que así lo reconoció en su
indagatoria cuando expresó: "El día del suceso desea referir que la falta
del oxímetro se había comunicado desde el año dos mil cinco y dos mil seis y
así se había estado trabajando durante ese tiempo se hicieron cirugías sin
oxímetro de pulso, sólo había uno en la sala 1, el día del suceso sabía que no
existía el oxímetro de pulso". En todo caso, como se ha dicho, más allá,
de lo declarado por el doctor [...], en su indagatoria, cuando actúa como
supervisor de los procesos anestésicos, es su responsabilidad como controlador
de esa actividad determinar la procedencia del suministro de anestesia,
contando con todo el equipo necesario para inducir la anestesia, dentro de lo cual
se comprende el oxímetro de pulso, y en este caso, que ante los problemas de
inoculación de anestesia que se presentó en la paciente, y ante lo cual, el
directamente- aplico la anestesia raquídea, el deber de cuidado de
contar con todo el equipo necesario para el posterior control y monitoreo de la
paciente respecto de la anestesia aplicada, recae precisamente en él, que fue
el suministrante de la anestesia, proceso que siendo una cirugía electiva y no
de urgencia, no debió realizar, sin contar en el caso concreto, con el equipo
obligatorio establecido por las normas técnicas para los prestadores de
anestesia, pues hacerlo contrariando la norma técnica, significa apartarse de
la reglamentación establecida para el suministro de anestesia bajo parámetros de
riesgo controlados, y contrariar el proceder en la prestación del servicio de
anestesia, es decir transgredir la lex Artis de la materia que le
corresponde aplicar prudentemente con observancia de las normas de
reglamentación técnica; razón por la cual el aspecto valorativo de la juez
sentenciadora en este aspecto implica una errónea valoración de la prueba y de
la apreciación de la reglamentación técnica
en materia de prestación del servicio concreto de anestesiología, y del deber
de cuidado al actuar, respetando los ámbitos de riesgo permitido.”
RESPONSABILIDAD MÉDICA CULPOSA, ANTE LA INOBSERVANCIA DE
REGLAS TÉCNICAS OBLIGATORIAS EN LA MANERA DE PROCEDER CON EL ACTO MEDICO Y EL CURSO
CAUSAL SOBREVINIENTE QUE GENERÓ EL ACTO LESIVO, SE VE AGRAVADO ANTE LA POSIBLE
DETECCIÓN TEMPRANA
“Fundamento
Jurídico N° 24. Ahora conviene
examinar el otro aspecto en el cual la juez sentenciadora funda la exclusión de
responsabilidad por culpa por parte del doctor [...], el cual radica en lo
siguiente: Que la administración de los fármacos como el Midazolam no la
realizó el Doctor [...], sino otra persona a esos efectos expresó: "es que
antes de ponerle la anestesia es que se le suministró por parte de la
licenciada [...], 2 mg. De Midazolam para que se calmara la paciente" (fs.
859); y que el Doctor [...] sólo intervino para suministrarle la anestesia,
porque la licenciada [...], había tenido problemas para aplicársela, y por ello
se llamó al Doctor [...]". Sobre este último aspecto se ha abundado ya
suficientemente, así aunque la licenciada[...], era la anestesista asignada a
la cirugía, conforme a lo establecido en la norma técnica en el apartado VI
número 6; el doctor [...], era el médico anestesiólogo, que ese día ejercía las
funciones de supervisión, tal como lo establece la misma regla técnica, por
ello en calidad de supervisor le correspondía siempre el control de
verificación sobre el acto anestésico, pues aquí opera conforma a la misma
norma técnica que establece supervisión o autorización del médico anestesiólogo,
un control residual, y no una transferencia total y autónoma del acto de
anestesia; pero además deberá tenerse en cuenta, que en este caso, la función
del médico anestesista, no sólo fue de control, sino que él, fue el prestador
de la anestesia, por cuanto ante las dificultades que tuvo la licenciada en
anestesiología, le correspondió al doctor inocular, el fármaco anestésico, con
lo cual los controles de cuidado de responsabilidad en la práctica de servicio
de anestesia, le correspondían directamente, es decir, que el proceder al acto
anestésico, sin oxímetro de pulso, no obstante estar obligatoriamente
establecido, es un actuar contrario a la regla técnica, que es imputable en
grado de imprudencia.
Fundamento
Jurídico N° 25. Establecido lo anterior, el acto culposo por imprudencia médica
en la forma de dispensar el tratamiento, radica en anestesiar a la paciente,
sin tener el instrumental suficiente y necesario para minimizar los riesgos de
tal acto, en este caso el oxímetro de pulso, el cual corno se deriva de las
reglas técnicas en materia de anestesiología ya citado, es obligatorio para tal
procedimiento anestésico, así la conducta de la Licenciada [...], quien
posteriormente a la anestesia aplicó los fármacos de Midazolam y Fentanil,
generó también un riesgo mayor, y esa conducta no puede ser imputada al doctor [...],
en ese aspecto es que el razonamiento de la jueza es correcto, respecto sólo de
ese punto, por cuanto dichos fármacos no fueron administrados por el imputado,
sino por otra persona, y dichos fármacos posiblemente también incidieron en el
cuadro de bradicardia e hipotensión que presentó la paciente, pero la imprudencia imputada al doctor […], no radica en
esos aspectos, sino en haber iniciado el procedimiento anestésico concreto,
inoculando anestesia, sin contar con la oximetría de pulso, que precisamente
hubiese minimizado los riesgos de hipoxia de la paciente, al advertir sobre la
saturación de oxígeno en el procedimiento anestésico, de ahí que aunque la
actuación de la licenciada [...], aporta un nuevo riesgo causal, es decir un
riesgo sobrevenido, el riesgo ya se había iniciado, al comenzar un acto
anestésico, con violación reglamentaria sobre las normas de procedimiento, es
decir proceder a anestesiar sin contar con el equipo mínimo indispensable y
obligatorio, en este caso el oxímetro de pulso, que precisamente presta la
utilidad de advertir tempranamente de circunstancias anómalas en la oxigenación
y mediante tal advertencia temprana reducir los riesgos en la medida posible,
de ahí que el riesgo causal sobreviniente, si se hubiese contado con la
oximetría de pulso, podría haber sido advertido con anterioridad a los signos
físicos perceptibles sensorialmente —ojo clínico— que presentó la paciente, y
en tal caso, la falta del oxímetro representó concretamente un aumento de
riesgo, que determinó posteriormente en un resultado lesivo, así el curso
causal sobreviniente, desarrollado a partir de la actuación de la licenciada[...],
no representa en el aspecto culposo, una reducción del riesgo jurídicamente
desaprobado que inicio el doctor [...], al anestesiar a la paciente, sin contar
con el oxímetro de pulso, y teniendo pleno conocimiento de esa situación, pues
ello generó ya un incremento del riesgo, al actuar de manera imprudente, por
inobservancia de reglas técnicas obligatorias en la manera de proceder del acto
anestésico, y el curso causal sobreviniente, que generó el acto lesivo en el
procedimiento anestésico, alcanza una mayor dimensión en cuanto a la anoxia
cerebral, por su falta de detención temprana, cuestión que el oxímetro de pulso
pudo haber reducido, y precisamente ese aspecto, genera responsabilidad médica
por culpa, ya que en materia culposa, cada quien responde de su propia culpa,
artículo 32 inciso final del Código Penal que dice: "En los delitos
culposos cada uno responde de su propia hecho".”
INCUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS REGLAMENTARIAS, IMPLICA
UNA FORMA ESPECIAL DE RESPONSABILIDAD CULPOSA
“Fundamento
Jurídico N° 35. Pues bien, en el marco de prestador del servicio de anestesia,
el doctor [...], incumplió la normativa técnica obligatoria siguiente: cumplir
con los deberes concretos establecidos en el punto VII "Responsabilidad de
los prestadores de servicios de anestesiología" en el número cuatro:
"Examinar el buen funcionamiento del equipo antes de la inducción
anestésica"; punto seis: "Iniciar el proceso anestésico sólo con la
presencia del cirujano y su equipo colaborador, teniendo todos los instrumentos
e insumos necesarios para ejecutar el procedimiento"; la obligación de
contar con "[...] equipo mínimo obligatorio, para el monitoreo básico que
incluye EKG continuo, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso"
establecido en la regla VI número 4; la regla tres en el manejo del
procedimiento anestésico, en cuanto a su aplicación, dicha norma técnica
estatuye: "El proveedor de anestesia deberá comprobar con anterioridad al
procedimiento, el funcionamiento adecuado del equipo que utilizará, de acuerdo
con un método sistemático descrito en el procedimiento correspondiente (fuente
de gases, máquina de anestesia, vaporizadores, circuitos anestésicos,
monitores, laringoscopios, bombas de infusión, capnografia. oxímetro de pulso
etc.); y el número 6, apartado 6.4 de la regla IX Lineamientos del manejo
trans-anestésico que dice: "Vigilar continuamente la saturación de oxigeno
mediante oximetría de pulso en todo procedimiento anestésico"; todo ello
vinculado a la regla general de responsabilidad Apartado IV
"Responsabilidad del proveedor de servicios de anestesia: Es un proceso que
va desde el estudio y valoración del paciente previo a la aplicación de la
anestesia, para seleccionar el procedimiento de menor riesgo y más apropiado a
cada situación, la aplicación correcta y oportuna del mismo, vigilando
permanentemente las condiciones trans-operatorias del paciente hasta la
recuperación post-anestésica, que implica la eliminación del estado provocado y
la estabilidad completa de funciones".
Fundamento
Jurídico N° 36. El incumplimiento de normas reglamentarias, implica una forma
especial de responsabilidad culposa, así cuando la conducta a observar se
encuentra reglada por normas técnicas específicas, la misma se encuentra sujeta
a deberes obligatorios de cumplimiento, ello vale también para las reglas
emitidas por autoridad administrativa como en este caso por el Instituto
Salvadoreño del Seguro Social mediante la "Norma de Anestesiología"
emitida por la Subdirección de Salud, División Técnica Normativa según el
proceso de normalización y estandarización, así cuando se dejan de seguir tal
reglamentación, sin justificante decisiva para la salud del paciente, tal
inobservancia, significa faltar al deber de cuidado que exige una actuación
médica prudente, al observar las normas técnicas que precisamente se dictan
para un correcto ejercicio de los actos de la profesión, y ello significa un
incremento injustificado del riesgo permitido, por lo cual si respecto esa
inobservancia, y de ese incremento de riesgo, se desarrolla una afectación
lesiva a la salud, se genera un nexo de imputación entre la inobservancia
reglamentaria y el resultado final lesivo, por lo cual tal inobservancia
normativa, sumada a la conexión con el resultado, implica una actuación
imprudente y por ende responsabilidad del profesional de la medicina a quien se
atribuye la inobservancia, en este caso, al doctor Hugo Ernesto [...], por
proceder a inocular la anestesia a la paciente […], sabiendo que no se contaba
con el aparato de oximetría de pulso, el cual es de uso obligatorio según se ha
establecido por el Instituto Salvadoreño del Seguro Social mediante la
"Norma de Anestesiología" emitida por la Subdirección de Salud,
División Técnica Normativa según el proceso de normalización y estandarización,
son de obligatorio cumplimiento para sus destinatarios, que en este caso son
los proveedores del servicio de anestesia.
Fundamento
Jurídico N° 37. En razón de todo ello, puede afirmase imputación del resultado
lesivo de las lesiones en la víctima respecto del doctor [...], y por ende
conforme a la prueba, no se sustenta la absolución dictada por el tribunal
sentenciador conforme los aspectos que se han señalado, por lo cual concurre el
vicio alegado por la apelante de errónea valoración de la prueba conforme a las
reglas de la sana crítica, art. 400 N° 5) CPP, y en tal caso respecto de éste
justiciable deberá anularse parcialmente la sentencia dictada por el Tribunal
Primero de Sentencia en carácter unipersonal, y ordenarse la reposición de un
nuevo juicio, el cual ya no podrá corresponder a la misma autoridad, por lo
cual se designará al Tribunal Segundo de Sentencia de esta ciudad para que
realice el nuevo juicio respecto del imputado doctor Hugo Ernesto-[...],
por el delito de lesiones culposas en […].”